一級(jí)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)（2025版）一、適用范圍與檢查依據(jù)（一）適用對(duì)象符合一級(jí)護(hù)理指征的住院患者，包括但不限于：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）檢查依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)健委2021年版）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2023年版）》《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全核心指標(biāo)（2024年版）》各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的《一級(jí)護(hù)理實(shí)施細(xì)則》二、核心檢查維度與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）（一）護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃（20分）檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分細(xì)則常見(jiàn)扣分項(xiàng)評(píng)估及時(shí)性患者入院/轉(zhuǎn)入一級(jí)護(hù)理后2小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理評(píng)估，每日至少1次動(dòng)態(tài)評(píng)估未按時(shí)評(píng)估扣5分/次，無(wú)動(dòng)態(tài)評(píng)估扣3分評(píng)估記錄滯后、動(dòng)態(tài)評(píng)估僅記錄生命體征，未體現(xiàn)病情變化評(píng)估完整性涵蓋生理（生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、睡眠）、心理、社會(huì)支持系統(tǒng)等維度，特殊患者（如手術(shù)、老年）增加?？圃u(píng)估（如手術(shù)切口、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）缺1個(gè)維度扣2分，?？圃u(píng)估遺漏扣3分僅關(guān)注生理指標(biāo)，忽略心理狀態(tài)評(píng)估；老年患者未做跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理計(jì)劃制定基于評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需患者/家屬知情同意無(wú)護(hù)理計(jì)劃扣10分，計(jì)劃與病情不匹配扣5分，未簽字確認(rèn)扣2分護(hù)理計(jì)劃模板化，無(wú)針對(duì)性（如糖尿病患者未體現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)措施）；未讓家屬知曉護(hù)理重點(diǎn)（二）基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行（30分）檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分細(xì)則常見(jiàn)扣分項(xiàng)生活護(hù)理頻次口腔護(hù)理：每日2次（晨起、睡前）；床上擦?。好恐?-3次，皮膚潮濕/污染時(shí)隨時(shí)清潔；頭發(fā)護(hù)理：每周2次；會(huì)陰護(hù)理：每日1次（女性患者經(jīng)期增加1次）缺1次基礎(chǔ)護(hù)理扣2分，護(hù)理記錄與實(shí)際不符扣3分口腔護(hù)理僅記錄未執(zhí)行（可通過(guò)患者口腔清潔度驗(yàn)證）；會(huì)陰護(hù)理未根據(jù)患者性別/病情調(diào)整頻次臥位與舒適護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（特殊病情遵醫(yī)囑），預(yù)防壓瘡；躁動(dòng)/意識(shí)障礙患者使用床欄，必要時(shí)約束帶（需醫(yī)囑且告知家屬）；保持患者臥位舒適，肢體功能位擺放正確未按時(shí)翻身扣4分/次，無(wú)防墜床措施扣5分，肢體擺放不當(dāng)扣2分翻身記錄與實(shí)際時(shí)間不符；約束帶使用無(wú)醫(yī)囑或未記錄約束原因/時(shí)間環(huán)境管理病房溫度18-22℃，濕度50%-60%；每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；床單位整潔，無(wú)碎屑、污漬，床單每周更換1次，污染時(shí)隨時(shí)更換溫濕度不達(dá)標(biāo)扣2分，未通風(fēng)扣2分，床單位不整潔扣3分通風(fēng)時(shí)間未記錄；床單有血漬/分泌物未及時(shí)更換（三）病情監(jiān)測(cè)與記錄（25分）檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分細(xì)則常見(jiàn)扣分項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)每1小時(shí)測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸，每4小時(shí)測(cè)量1次血壓（特殊病情如高血壓、術(shù)后遵醫(yī)囑加密），結(jié)果及時(shí)記錄于體溫單漏測(cè)1次扣3分，記錄不規(guī)范（無(wú)簽名/時(shí)間）扣1分/次血壓監(jiān)測(cè)頻次未按病情調(diào)整；生命體征異常（如體溫＞38.5℃）未標(biāo)注處理措施病情觀察深度密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、癥狀（如疼痛、出血、嘔吐）及專科體征（如引流液顏色/量、傷口滲血情況），異常情況10分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)生并記錄未觀察?？企w征扣5分，異常情況未及時(shí)報(bào)告扣8分引流液僅記錄量，未描述顏色/性質(zhì)；患者主訴疼痛未評(píng)估疼痛評(píng)分記錄規(guī)范性護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，采用“PIO”格式（Problem-Intervention-Outcome），避免主觀描述（如“患者感覺(jué)好轉(zhuǎn)”需改為“患者主訴疼痛評(píng)分從6分降至3分”）記錄不及時(shí)扣2分/次，格式錯(cuò)誤扣3分，主觀描述扣2分記錄滯后（如10:00的病情11:30才記錄）；無(wú)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)（四）安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防控（15分）檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分細(xì)則常見(jiàn)扣分項(xiàng)用藥安全執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格“三查八對(duì)”，靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用，特殊藥物（如抗生素、降壓藥）輸注后觀察30分鐘，記錄用藥反應(yīng)未執(zhí)行“三查八對(duì)”扣6分，藥物未現(xiàn)配現(xiàn)用扣4分，無(wú)用藥觀察記錄扣3分輸液卡簽名不完整；特殊藥物輸注后未觀察不良反應(yīng)防跌倒/墜床措施對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如老年、意識(shí)障礙、服用鎮(zhèn)靜藥）床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，告知患者/家屬防跌倒注意事項(xiàng)（如起床“三部曲”：臥床30秒、坐起30秒、站立30秒），床欄拉起并固定無(wú)標(biāo)識(shí)扣3分，未告知注意事項(xiàng)扣2分，床欄未固定扣4分僅懸掛標(biāo)識(shí)，未實(shí)際向家屬宣教；床欄僅拉起一側(cè)，固定卡扣未扣緊應(yīng)急處置能力患者突發(fā)病情變化（如心跳驟停、大出血）時(shí)，護(hù)士能在3分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如呼叫醫(yī)生、準(zhǔn)備搶救物品），搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄應(yīng)急響應(yīng)超時(shí)扣5分，無(wú)搶救記錄扣3分搶救物品準(zhǔn)備不齊全（如吸痰管過(guò)期）；搶救記錄漏記關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（五）患者教育與溝通（10分）檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分細(xì)則常見(jiàn)扣分項(xiàng)健康宣教針對(duì)患者病情（如糖尿病飲食、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練）進(jìn)行個(gè)性化宣教，每日至少1次，內(nèi)容包括治療配合、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)要求，評(píng)估患者/家屬掌握程度未宣教扣5分，宣教內(nèi)容不完整扣3分，未評(píng)估掌握度扣2分僅發(fā)放宣教手冊(cè)，未口頭講解；未詢問(wèn)家屬是否理解飲食禁忌溝通滿意度與患者/家屬溝通時(shí)態(tài)度溫和，使用通俗語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌；及時(shí)反饋患者疑問(wèn)，告知護(hù)理計(jì)劃與下一步安排患者/家屬投訴溝通問(wèn)題扣5分，未反饋疑問(wèn)扣3分對(duì)患者提問(wèn)不耐煩；未告知患者次日需做的檢查（如空腹抽血）三、檢查方式與結(jié)果應(yīng)用（一）檢查方式現(xiàn)場(chǎng)核查：查看病房環(huán)境、患者護(hù)理情況（如口腔清潔度、臥位）、搶救物品儲(chǔ)備；資料查閱：抽查護(hù)理記錄單、體溫單、護(hù)理計(jì)劃、宣教記錄；訪談評(píng)估：與護(hù)士溝通患者病情掌握情況，與患者/家屬了解護(hù)理滿意度、宣教知曉度；模擬考核：針對(duì)應(yīng)急處置能力，設(shè)置“患者突發(fā)嘔血”“輸液反應(yīng)”等場(chǎng)景，考核護(hù)士響應(yīng)速度與操作規(guī)范。（二）結(jié)果分級(jí)與應(yīng)用評(píng)分等級(jí)分?jǐn)?shù)范圍處理措施優(yōu)秀90-100分作為科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)桿，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)合格70-89分針對(duì)扣分項(xiàng)制定整改計(jì)劃，1周內(nèi)復(fù)查整改情況不合格＜70分暫停該護(hù)士一級(jí)護(hù)理執(zhí)行資格，參加專項(xiàng)培訓(xùn)后重新考核，考核合格方可恢復(fù)四、常見(jiàn)問(wèn)題整改建議基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行不到位：建立“基礎(chǔ)護(hù)理清單”，護(hù)士每完成1項(xiàng)打勾簽名，護(hù)士長(zhǎng)每日督查；病情記錄不規(guī)范：組織“PIO格式記錄”專項(xiàng)培訓(xùn)，選取典型案例進(jìn)行