小腸憩室不伴出血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，68歲，因“反復(fù)臍周隱痛3月余，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史?；颊咄诵萸盀榻處煟彝リP(guān)系和睦，育有1子1女，均在本地工作，能定期前來探望。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈間歇性發(fā)作，每次疼痛持續(xù)約5-10分鐘，無放射痛，與飲食、排便無明顯關(guān)聯(lián)，休息后可自行緩解，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日3-4次，每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，疼痛程度較前加劇，NRS疼痛評(píng)分由3分升至5分，伴腹脹、食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，無便血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛查因”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服藥，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無特殊飲食偏好，平素飲食規(guī)律，以清淡為主?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)消化系統(tǒng)疾病家族史。（四）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)+潛血：外觀黃色軟便，潛血陰性；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT平掃+增強(qiáng)：小腸系膜區(qū)可見多個(gè)囊袋狀突起，最大直徑約1.2-，邊界清晰，增強(qiáng)掃描壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)未見造影劑充盈，腸管未見擴(kuò)張，腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)及積液。3.內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡檢查：于空腸上段可見3個(gè)大小不等的憩室，最大約1.0-×0.8-，憩室口光滑，黏膜充血水腫，未見潰瘍及出血點(diǎn)，其余腸段黏膜未見明顯異常。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在臍周隱痛，NRS評(píng)分5分，影響日常生活質(zhì)量；食欲減退，進(jìn)食量減少，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)；睡眠質(zhì)量尚可，每日睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)；二便正常，無排便困難或腹瀉。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因腹痛癥狀反復(fù)且加重，對(duì)疾病診斷不明確感到擔(dān)憂，存在輕度焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分52分。同時(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，情緒略顯低落。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，子女均在本地，能提供情感及經(jīng)濟(jì)支持；患者退休前人際關(guān)系良好，朋友較多，能獲得一定的社會(huì)支持。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者對(duì)小腸憩室疾病知識(shí)了解甚少，僅知道自己腹痛，對(duì)疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施缺乏認(rèn)識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與小腸憩室炎癥刺激有關(guān)，NRS評(píng)分5分。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與腹痛導(dǎo)致食欲減退、進(jìn)食量減少有關(guān)。3.焦慮：與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，SAS評(píng)分52分。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)小腸憩室疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：憩室炎加重、腸梗阻、憩室穿孔等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者腹痛癥狀緩解，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下。患者食欲改善，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至平時(shí)的2/3以上，體重?zé)o明顯下降?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊吣芰私庑∧c憩室的基本病因、常見癥狀及治療原則?；颊呶窗l(fā)生憩室炎加重、腸梗阻等并發(fā)癥。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月內(nèi)）：患者腹痛癥狀基本消失，NRS疼痛評(píng)分維持在0-1分?；颊呤秤謴?fù)正常，進(jìn)食量達(dá)到平時(shí)水平，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定或略有增加?；颊呓箲]情緒消失，心態(tài)平和，能積極配合出院后的康復(fù)護(hù)理?；颊吣苁炀氄莆招∧c憩室的飲食護(hù)理、日常生活注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)方法。患者出院后1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生并發(fā)癥，生活質(zhì)量得到提高。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及疼痛程度，每4小時(shí)評(píng)估1次NRS評(píng)分，并做好記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，分散注意力，減輕疼痛感受。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如匹維溴銨片50mgpotid，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.飲食護(hù)理：評(píng)估患者的飲食喜好及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。急性期給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、藕粉等，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣及粗纖維食物，如辣椒、油炸食品、冷飲、豆類、芹菜等，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。隨著病情緩解，逐漸過渡到軟食，再到普通飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持腸道通暢。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估飲食護(hù)理效果。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋疾病的診斷、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，增強(qiáng)患者的治療信心。根據(jù)患者的興趣愛好，推薦適合的娛樂活動(dòng)，如看書、下棋等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放小腸憩室疾病的健康宣教資料，講解疾病的病因、常見癥狀、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。講解飲食護(hù)理的重要性，指導(dǎo)患者如何選擇食物，避免食用誘發(fā)疾病的食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如腹痛加劇、發(fā)熱、嘔吐、停止排氣排便等，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹痛情況、腹部體征及排便情況，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻的表現(xiàn)，有無發(fā)熱、腹痛加劇、腹肌緊張等憩室炎加重或穿孔的跡象。保持患者大便通暢，避免便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10mlpoqd，防止因便秘導(dǎo)致腹壓增加，誘發(fā)憩室炎或穿孔。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大，以減少疾病的誘發(fā)因素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除患者的陌生感。立即為患者測(cè)量生命體征，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，記錄于護(hù)理記錄單。協(xié)助患者臥床休息，采取屈膝臥位，減輕腹部張力。詳細(xì)詢問患者的病史、主訴及癥狀，進(jìn)行全面的身體評(píng)估，NRS疼痛評(píng)分5分。遵醫(yī)囑完成血常規(guī)、生化、糞常規(guī)+潛血等實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲檢查的預(yù)約。向患者及家屬發(fā)放健康宣教資料，初步講解疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解患者的焦慮情緒。告知患者暫時(shí)禁食辛辣、油膩等刺激性食物，給予米湯飲用。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)入院第2天，患者仍有臍周隱痛，NRS評(píng)分4分，食欲略有改善，進(jìn)食少量稀粥。責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑給予匹維溴銨片50mgpotid，服藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。向患者詳細(xì)解釋膠囊內(nèi)鏡檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，協(xié)助患者完成檢查前的腸道準(zhǔn)備，如口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。患者對(duì)檢查存在一定的緊張情緒，責(zé)任護(hù)士耐心安慰患者，告知檢查的安全性，消除患者的顧慮。入院第3天，患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，檢查過程順利，無不適反應(yīng)。檢查后患者腹痛癥狀無明顯變化，NRS評(píng)分3分，進(jìn)食量較前增加，可進(jìn)食軟面條。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者膠囊排出情況，告知患者注意觀察大便中是否有膠囊排出，并做好記錄。繼續(xù)給予疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理及心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所減輕，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)入院第4天，膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果回報(bào)：空腸上段可見3個(gè)大小不等的憩室，未見潰瘍及出血點(diǎn)。主管醫(yī)生向患者及家屬明確診斷為“小腸憩室不伴出血”，并制定了相應(yīng)的治療方案。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋診斷結(jié)果及治療方案，患者表示理解，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予匹維溴銨片口服，患者腹痛癥狀進(jìn)一步緩解，NRS評(píng)分降至2分。飲食過渡到軟食，可進(jìn)食米飯、清蒸魚等，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的2/3。入院第5-6天，患者腹痛癥狀基本消失，NRS評(píng)分維持在1-2分，食欲良好，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)水平，體重?zé)o明顯變化。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者正確識(shí)別并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如腹痛加劇、發(fā)熱、嘔吐等，告知患者一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次，避免勞累。入院第7天，患者未再出現(xiàn)腹痛，NRS評(píng)分0分，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均在正常范圍。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院前評(píng)估，患者已達(dá)到短期護(hù)理目標(biāo)。向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食護(hù)理、藥物服用、日常生活注意事項(xiàng)、并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)及復(fù)診時(shí)間等。告知患者出院后繼續(xù)服用匹維溴銨片1周，劑量同前，1周后復(fù)診。（四）出院后隨訪護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月22日出院，出院后1周、2周、1個(gè)月責(zé)任護(hù)士分別進(jìn)行電hua隨訪。出院后1周隨訪：患者訴無腹痛癥狀，飲食、睡眠正常，已停用匹維溴銨片。能遵守飲食原則，避免食用辛辣、油膩及粗纖維食物，每日飲水量約1800ml，大便通暢，每日1次。患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度良好，能正確說出并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。出院后2周隨訪：患者無不適癥狀，日常生活恢復(fù)正常，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如散步、打太極拳等。家屬表示患者情緒良好，能積極配合康復(fù)護(hù)理。出院后1個(gè)月隨訪：患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，體重較出院時(shí)增加1kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，認(rèn)為住院期間的護(hù)理措施到位，健康教育全面易懂。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，如遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽輕音樂等放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的疼痛癥狀，NRS評(píng)分從5分降至0分，提高了患者的舒適度。2.循序漸進(jìn)的飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情變化，制定了從流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食再到普通飲食的循序漸進(jìn)的飲食計(jì)劃，避免了因飲食不當(dāng)導(dǎo)致腸道負(fù)擔(dān)加重，促進(jìn)了患者食欲的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。3.全程化心理護(hù)理：從患者入院到出院及隨訪過程中，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過主動(dòng)溝通、解釋病情、情感支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評(píng)分從52分降至45分，增強(qiáng)了患者的治療信心。4.全面的健康教育：采用發(fā)放健康宣教資料、口頭講解、示范指導(dǎo)等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育，包括疾病知識(shí)、飲食護(hù)理、藥物服用、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了全面的健康教育，但在出院后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)一些細(xì)節(jié)問題仍存在疑問，如具體哪些食物屬于粗纖維食物、如何根據(jù)自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量等，說明健康教育的深度和廣度還不夠。2.對(duì)患者心理變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不夠：在患者住院期間，雖然關(guān)注了患者的焦慮情緒，但對(duì)患者心理變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不夠及時(shí)，未能根據(jù)患者的心理變化及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施。3.并發(fā)癥預(yù)防的