小腸原發(fā)性沖擊傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，45歲，因“高處墜落致腹部疼痛4小時(shí)”于2025年5月12日15:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情痛苦，被動(dòng)體位。體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。（二）受傷機(jī)制與主訴患者當(dāng)日在工地作業(yè)時(shí)，從約6米高處墜落，右側(cè)腰腹部先著地，落地后即感腹部持續(xù)性劇烈疼痛，以臍周及右下腹為著，呈絞痛樣，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。無肛門排氣排便，無血尿。家屬急送我院急診，行腹部CT檢查后以“腹部閉合性損傷，考慮小腸破裂可能”收入我科。（三）入院時(shí)臨床表現(xiàn)1.腹部體征：腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以臍周及右下腹為甚，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。

2.全身情況：患者精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，尿量約100ml/4h（偏少）。主訴口渴、頭暈，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為8分。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)205×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，血淀粉酶120U/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖8.9mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.34，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L，乳酸2.8mmol/L。

2.影像學(xué)檢查：急診腹部CT示：腹腔內(nèi)多發(fā)游離氣體，右下腹腸管擴(kuò)張積液，腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，腹腔及盆腔可見液性密度影，提示小腸破裂伴彌漫性腹膜炎。胸部CT未見明顯異常。

3.腹腔穿刺：于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，抽出淡血性渾濁液體，涂片鏡檢可見大量白細(xì)胞及少量紅細(xì)胞，淀粉酶含量為580U/L。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前存在急性彌漫性腹膜炎，可能伴隨失血性休克早期表現(xiàn)（心率增快、尿量減少、乳酸升高、BE負(fù)值）；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；疼痛劇烈；胃腸功能障礙（惡心嘔吐、停止排氣排便）。

2.心理評(píng)估：患者因突發(fā)外傷及劇烈疼痛，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，對(duì)治療護(hù)理配合度尚可，但情緒不穩(wěn)定。

3.社會(huì)評(píng)估：患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，家屬對(duì)病情重視程度高，經(jīng)濟(jì)條件一般，但能積極配合醫(yī)療費(fèi)用支付，家屬陪伴密切，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與小腸破裂致彌漫性腹膜炎有關(guān)。

2.體液不足與嘔吐、腹腔內(nèi)出血、禁食禁飲有關(guān)。

3.感染的風(fēng)險(xiǎn)與腸內(nèi)容物漏入腹腔、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

4.焦慮/恐懼與突發(fā)外傷、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥：休克、腸瘺、腹腔膿腫、電解質(zhì)紊亂、切口感染。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下。

2.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，電解質(zhì)紊亂糾正。

3.患者感染得到預(yù)防和控制，體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，無腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

4.患者焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。

5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，術(shù)后能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)及正常飲食，體重穩(wěn)定。

6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：做好急救準(zhǔn)備，快速補(bǔ)液抗休克，密切監(jiān)測生命體征及病情變化，完善術(shù)前準(zhǔn)備，緩解疼痛及焦慮情緒。

2.術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，做好切口及引流管護(hù)理，預(yù)防感染，實(shí)施營養(yǎng)支持，觀察有無并發(fā)癥，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

3.出院指導(dǎo)：提供飲食、活動(dòng)、復(fù)查等方面的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.急救與抗休克護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路，均選用18G靜脈留置針，分別位于右上肢貴要靜脈及左下肢大隱靜脈。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液2U（因患者血紅蛋白有下降趨勢，復(fù)查血紅蛋白110g/L）。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），置入中心靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈），測得CVP為6-H?O，根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度，維持CVP在8-12-H?O。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，記錄尿量，使用留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時(shí)尿量，確保尿量≥30ml/h。患者入院后2小時(shí)內(nèi)共補(bǔ)液1500ml，尿量逐漸增加至40ml/h，血壓穩(wěn)定在120/75mmHg左右，心率降至90次/分，乳酸降至1.8mmol/L，BE-2.5mmol/L，休克早期癥狀得到糾正。

2.病情觀察：密切觀察患者腹痛性質(zhì)、部位、程度變化，觀察腹部體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）是否加重，監(jiān)測有無新的癥狀出現(xiàn)（如腹脹加劇、呼吸困難等）。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。患者入院后1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90.1%，血紅蛋白115g/L，提示感染及失血情況仍存在，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。

3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射止痛，用藥后30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分降至4分。同時(shí)采取非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、放松心情，減少外界刺激，保持病室安靜舒適。避免使用熱敷腹部，以防腸穿孔加重。

4.胃腸減壓護(hù)理：立即給予留置胃管，妥善固定，保持胃管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量?；颊呶腹芤饕簽辄S綠色胃內(nèi)容物，量約200ml/4h，通過胃腸減壓減輕胃腸道張力，緩解腹脹及嘔吐癥狀。

5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等術(shù)前檢查，備皮（上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線），交叉配血400ml，留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜）。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，緩解其焦慮恐懼情緒，簽署手術(shù)知情同意書。患者于入院后3小時(shí)（18:30）被送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后監(jiān)護(hù)：患者于21:00返回病房，帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?40%），經(jīng)口氣管插管固定良好，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。帶回腹腔引流管2根（右下腹及盆腔）、胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管。立即連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及CVP?；颊唧w溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%，CVP10-H?O。每小時(shí)記錄生命體征及各項(xiàng)引流管情況，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑輸注抗生素、止血藥、營養(yǎng)液等。術(shù)后2小時(shí)患者意識(shí)清醒，自主呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。

2.引流管護(hù)理：

（1）腹腔引流管：妥善固定引流管，標(biāo)記引流管名稱及置入深度，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管（每2小時(shí)一次），觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后當(dāng)日右下腹引流管引出淡血性液體約300ml，盆腔引流管引出淡血性液體約200ml；術(shù)后第1天右下腹引流液轉(zhuǎn)為淡黃色渾濁液體，量約150ml，盆腔引流液約100ml；術(shù)后第3天右下腹引流液量減少至50ml，盆腔引流液約30ml，遵醫(yī)囑行引流液常規(guī)及生化檢查，結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，無細(xì)菌生長。術(shù)后第5天，引流液量均少于20ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。

（2）胃管護(hù)理：同術(shù)前護(hù)理，保持胃管通暢，觀察引流液情況。術(shù)后第1天引流液為墨綠色，量約150ml；術(shù)后第3天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約50ml，患者肛門已排氣，遵醫(yī)囑夾閉胃管觀察24小時(shí)，無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，于術(shù)后第4天拔除胃管。

（3）導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日用聚維酮碘消毒尿道口2次，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天尿量約1500ml，尿液清亮；術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，尿量正常。

（4）中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：每日更換穿刺點(diǎn)敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液。術(shù)后第7天，患者病情穩(wěn)定，外周靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑拔除中心靜脈導(dǎo)管。

3.切口護(hù)理：患者手術(shù)切口為右下腹旁正中切口，長約15-，術(shù)后用無菌敷料覆蓋，每日更換敷料一次，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液。術(shù)后第3天切口敷料干燥，無紅腫；術(shù)后第7天切口愈合良好，無感染跡象，拆線。

4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。用藥后患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分維持在2-3分。術(shù)后第3天停用鎮(zhèn)痛泵，患者未再訴明顯疼痛。

5.營養(yǎng)支持護(hù)理：

（1）腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天開始給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml及維生素、電解質(zhì)等，每日總熱量約1500kcal。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不適，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。術(shù)后第3天患者血糖穩(wěn)定在5.6-7.8mmol/L，電解質(zhì)正常。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后第4天拔除胃管后，開始給予少量溫開水口服，觀察無不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹）；術(shù)后第7天過渡到軟食（面條、饅頭、魚肉）；術(shù)后第10天恢復(fù)普通飲食。整個(gè)過程中密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、腹瀉等，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量。

6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：

（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共7天）。監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，術(shù)后第1天體溫37.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.6%；術(shù)后第3天體溫降至37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%；術(shù)后第7天體溫恢復(fù)正常，感染指標(biāo)均在正常范圍。

（2）腸瘺預(yù)防：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測腹腔引流液的性質(zhì)和量，如引流液出現(xiàn)糞臭味、渾濁或量突然增多，應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述情況，腸瘺預(yù)防成功。

（3）腹腔膿腫預(yù)防：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)一次；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起；術(shù)后第3天協(xié)助患者床邊站立；術(shù)后第4天開始在病房內(nèi)行走。通過早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腹腔內(nèi)積液淤積，預(yù)防腹腔膿腫。同時(shí)保持腹腔引流管通暢，確保腹腔內(nèi)積液充分引流。

（4）電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期復(fù)查血生化，監(jiān)測電解質(zhì)變化，根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。術(shù)后第2天復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，電解質(zhì)紊亂已糾正，后續(xù)定期監(jiān)測均正常。

7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。護(hù)理人員每日與患者溝通交流，告知其病情恢復(fù)情況，解答其疑問，鼓勵(lì)患者積極配合治療護(hù)理。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，積極參與康復(fù)過程。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。逐漸增加飲食量和食物種類，避免暴飲暴食。

2.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳⒉?、太極拳等輕度活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腹部受壓，防止切口裂開。

3.傷口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時(shí)就醫(yī)。

4.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查腹部超聲或CT，了解腹腔內(nèi)情況。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等不適，及時(shí)就診。

5.心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒緊張和焦慮，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)身體康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救及時(shí)有效：入院后迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液抗休克，密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時(shí)糾正休克早期癥狀，為手術(shù)爭取了寶貴時(shí)間。

2.引流管護(hù)理規(guī)范：對(duì)各引流管進(jìn)行妥善固定、標(biāo)記，定時(shí)擠壓保持通暢，詳細(xì)記錄引流液情況，為病情判斷提供了可靠依據(jù)，促進(jìn)了引流管的順利拔除。

3.營養(yǎng)支持過渡合理：從腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)再到普通飲食的過渡過程循序漸進(jìn)，密切觀察患者進(jìn)食反應(yīng)，確保了營養(yǎng)支持的有效性和安全性，促進(jìn)了患者胃腸功能的恢復(fù)。

4.早期活動(dòng)指導(dǎo)到位：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，協(xié)助其完成床上翻身、坐起、站立、行走等活動(dòng)，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防了腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：術(shù)前給予嗎啡止痛后，雖然VAS評(píng)分降至4分，但未及時(shí)評(píng)估患者疼痛性質(zhì)的變化，對(duì)疼痛的動(dòng)態(tài)觀察不夠全面。

2.心理護(hù)理深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理溝通，但未能深入了解患者焦慮恐懼的具體原因，心理干預(yù)措施不夠個(gè)性化，患者術(shù)后仍有輕微焦慮情緒。

3.出院指導(dǎo)的連貫性不足：出院時(shí)給予了詳細(xì)的健康指導(dǎo)，但未建立出院后的隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院