ICU上消化道大出血個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，住院號2025XXXX，于2025年X月X日14:30以“上消化道大出血、失血性休克、肝硬化失代償期”收入ICU。主訴：嘔血3小時，伴頭暈、意識淡漠?，F(xiàn)病史：患者3小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為鮮紅色血液，量約300ml，后再次嘔血2次，為暗紅色血塊，總量約800ml，伴頭暈、乏力、出冷汗，家屬送至我院急診。急診查血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）65g/L，血壓（BP）85/50mmHg，予建立靜脈通路、快速補液、輸注紅細胞懸液2U后，因病情危重轉(zhuǎn)入ICU。既往史：有“肝硬化失代償期”病史5年，病因考慮酒精性，2023年曾因“食管胃底靜脈曲張”行胃鏡下套扎治療；否認高血壓、糖尿病病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：飲酒史20年，每日飲白酒約200ml，吸煙史30年（每日20支），已戒5年。家族史：父親有“肝硬化”病史，已故。（二）入院查體體溫（T）36.2℃，脈搏（P）118次/分，呼吸（R）24次/分，血壓（BP）85/50mmHg，血氧飽和度（SpO2）92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：意識淡漠，呼之能應(yīng)，回答尚切題，GCS評分13分（睜眼4分，語言回答5分，運動反應(yīng)4分）。皮膚黏膜：全身皮膚蒼白，無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間3秒。頭部：鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無充盈。胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍（約8次/分）。四肢：雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查實驗室檢查急診血常規(guī)（2025年X月X日13:00）：白細胞（WBC）12.3×10?/L，中性粒細胞百分比（Neu%）85.2%，紅細胞（RBC）2.1×1012/L，血紅蛋白（Hb）65g/L，血小板（PLT）58×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）45s（參考值25-35s），國際標準化比值（INR）1.6（參考值0.8-1.2），纖維蛋白原（FIB）1.5g/L（參考值2-4g/L）。生化指標：總膽紅素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）102U/L，血氨（NH3）80μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。動脈血氣分析（14:00）：pH7.32，PaO285mmHg，PaCO235mmHg，BE-6mmol/L，乳酸（Lac）4.5mmol/L。影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查床旁胃鏡（16:00）：食管下段見3條直徑0.5-0.8cm曲張靜脈，表面紅色征（+）；胃底穹窿部見0.3cm活動性噴射狀出血點，胃腔內(nèi)見約500ml暗紅色積血；予去甲腎上腺素冰鹽水噴灑+組織膠注射止血，術(shù)后出血停止，留置胃管引流。腹部超聲（15:00）：肝硬化聲像圖，肝右葉最大斜徑10.5cm，脾大（厚4.5cm，長13cm），腹腔積液（最大深度5cm）。（四）病情評估出血嚴重程度：嘔血總量約1100ml（占循環(huán)血量22%），Hb65g/L（重度貧血），伴失血性休克表現(xiàn)，屬重度上消化道大出血。休克分期：意識淡漠、HR＞100次/分、SBP＜90mmHg、乳酸＞4mmol/L，處于失血性休克代償期向失代償期過渡階段。器官功能：循環(huán)灌注不足（BP低、HR快），腦供血不足（意識淡漠），肝功能異常（ALT/AST升高、低蛋白），代謝性酸中毒（pH7.32），凝血功能障礙（PT/APTT延長、PLT減少）。出血原因：結(jié)合病史與胃鏡結(jié)果，明確為食管胃底靜脈曲張破裂出血。二、護理問題與診斷（一）體液不足與食管胃底靜脈曲張破裂致大量失血有關(guān)依據(jù)：嘔血1100ml，BP85/50mmHg，HR118次/分，四肢濕冷，Hb65g/L，乳酸4.5mmol/L，BUN12.5mmol/L（腎前性損傷提示循環(huán)不足）。（二）有受傷的風(fēng)險（誤吸）與意識淡漠、嘔吐反射減弱、胃內(nèi)積血有關(guān)依據(jù)：意識淡漠（GCS13分），既往嘔血史，胃內(nèi)殘留積血，留置胃管可能刺激咽喉引發(fā)嘔吐，誤吸可致吸入性肺炎或窒息。（三）焦慮（患者及家屬）與病情危急、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬入院時反復(fù)詢問“是否有生命危險”，夜間出現(xiàn)失眠、坐立不安；患者清醒后表達“擔心再次出血”，情緒緊張。（四）知識缺乏（家屬）與對疾病誘因、自我護理認知不足有關(guān)依據(jù)：家屬自述“不知患者不能吃硬食”“不清楚嘔血原因”，對出院后飲食、復(fù)查時間無了解。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、肺部感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）依據(jù)：肝硬化失代償期伴血氨升高（80μmol/L），存在肝性腦病風(fēng)險；意識淡漠、臥床、留置胃管，易致肺部感染；當前休克與酸中毒若控制不佳，可進展為MODS。三、護理計劃與目標（一）體液不足護理計劃與目標目標：24小時內(nèi)BP維持90-120/60-80mmHg，尿量≥30ml/h（體重60kg）；72小時內(nèi)Hb≥80g/L，乳酸≤2mmol/L，電解質(zhì)正常。計劃：監(jiān)測：每15-30分鐘測生命體征，每小時記尿量，每4小時復(fù)查血常規(guī)/乳酸/電解質(zhì)。液體復(fù)蘇：建2條外周+1條中心靜脈通路，先快速輸平衡鹽溶液（1000ml/h），再補紅細胞（2U/次）、新鮮冰凍血漿，維持CVP8-12cmH2O。止血配合：生長抑素250μg靜推+250μg/h泵入，協(xié)助胃鏡止血，觀察引流液。（二）誤吸風(fēng)險護理計劃與目標目標：住院期間無吸吸，SpO2≥95%，肺部無濕啰音。計劃：體位：去枕平臥頭偏一側(cè)，抬高床頭15-30°，每2小時變換頭偏向方向。呼吸道：每2小時翻身拍背，及時吸出口腔分泌物，吸引壓力0.02-0.04MPa。胃管護理：每4小時沖管，觀察引流液，出血停止后拔管。（三）焦慮護理計劃與目標目標：24小時內(nèi)家屬焦慮緩解，能配合治療；患者清醒后情緒平穩(wěn)。計劃：每2小時與家屬溝通病情（如“血壓已穩(wěn)定，引流液變淺”），提供等候區(qū)休息設(shè)施；患者清醒后解釋病情，鼓勵表達感受。（四）知識缺乏護理計劃與目標目標：出院前家屬能說出3項出血誘因、飲食要求及復(fù)查時間。計劃：病情穩(wěn)定后講解疾病知識，發(fā)放飲食手冊（標注禁忌食物），教會監(jiān)測出血跡象（嘔血、黑便），明確復(fù)查項目（1周查血常規(guī)、1月查胃鏡）。（五）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標目標：無肝性腦病、感染、MODS發(fā)生，血氨、體溫、肝腎功能正常。計劃：肝性腦?。喝楣?0ml胃管注入（每日3次），每12小時測血氨，限制蛋白質(zhì)（＜20g/日）。感染預(yù)防：無菌操作，每日4次口腔護理，每4小時測體溫，翻身拍背防肺部感染。MODS監(jiān)測：每6小時查血氣，每12小時查肝腎功能，記錄24小時出入量。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與循環(huán)支持生命體征監(jiān)測：14:30入院時BP85/50mmHg、HR118次/分，每15分鐘記錄，15:30BP升至92/55mmHg，18:00穩(wěn)定在100/65mmHg，改為每1小時監(jiān)測。液體復(fù)蘇執(zhí)行：14:30-15:30：輸平衡鹽溶液1000ml，15:30行頸內(nèi)靜脈置管，CVP3cmH2O。15:30-18:30：輸羥乙基淀粉250ml、紅細胞2U、血漿200ml，CVP升至8cmH2O，BP95-105/55-65mmHg。18:30后：按CVP調(diào)整補液速度（200ml/h），24小時共補液3500ml，無肺水腫發(fā)生。血管活性藥物：15:00予去甲腎上腺素0.05μg/（kg?min）泵入，18:00BP穩(wěn)定后停用。電解質(zhì)糾正：16:00補鉀（10%KCl15ml+500ml平衡鹽），20:00血鉀3.4mmol/L，次日6:00恢復(fù)至3.6mmol/L。（二）止血治療與引流護理生長抑素使用：14:45首劑250μg靜推，后續(xù)250μg/h泵入，每4小時核對泵速，患者出現(xiàn)輕微惡心，予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后緩解，共使用72小時。胃鏡止血配合：15:30準備器械，協(xié)助左側(cè)臥位，術(shù)中患者HR升至120次/分、BP降至85/50mmHg，加快補液+多巴胺20mg靜推，5分鐘后生命體征穩(wěn)定，30分鐘完成止血（組織膠注射1ml）。胃管引流：16:00-18:00引流淡紅色液100ml，18:00-20:00引流淡黃色液50ml，20:00后無引流液，次日8:00拔管，患者無嗆咳。（三）呼吸道管理與誤吸預(yù)防體位護理：持續(xù)頭偏一側(cè)，抬高床頭15°，每2小時換頭向，無反流發(fā)生。呼吸道清理：每2小時拍背（頻率120次/分），18:00后鼓勵患者有效咳嗽，咳出少量白痰；口腔分泌物及時吸出，無誤吸。吸氧調(diào)整：14:30鼻導(dǎo)管3L/min，18:00SpO2≥95%改為2L/min，次日8:00停氧，SpO2維持96-98%，胸部X線示雙肺清晰。（四）營養(yǎng)支持與心理護理營養(yǎng)支持：次日8:00始腸內(nèi)營養(yǎng)（短肽型，50ml/h），12:00調(diào)至75ml/h，16:00因腹脹調(diào)至80ml/h，第三日恢復(fù)100ml/h，第五日過渡至半流質(zhì)（藕粉、蒸蛋），復(fù)查ALB32g/L。心理護理：14:30首次溝通緩解家屬緊張，18:00告知患者“出血已止”，患者情緒放松；家屬夜間獲折疊床休息，無過度勞累。健康指導(dǎo)：第三日講解出血誘因（飲酒、硬食），示范軟爛食物制作，教會測血壓，發(fā)放復(fù)查時間表，家屬均掌握。（五）基礎(chǔ)護理與并發(fā)癥預(yù)防基礎(chǔ)護理：每4小時口腔護理（生理鹽水），每2小時翻身（氣墊床），每日擦浴，無口腔感染、壓瘡；導(dǎo)尿管每日消毒，第三日拔除，自主排尿正常。肝性腦病預(yù)防：乳果糖每日3次注入，血氨從80μmol/L降至58μmol/L（第四日），意識清晰。感染預(yù)防：無菌操作執(zhí)行到位，體溫維持36.2-37.0℃，第三日WBC8.5×10?/L，無感染發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理亮點應(yīng)急響應(yīng)及時：入院即啟動大出血預(yù)案，15分鐘內(nèi)建靜脈通路，24小時內(nèi)止血并糾正休克，無并發(fā)癥。監(jiān)測與干預(yù)精準：按CVP、乳酸調(diào)整補液，動態(tài)監(jiān)測血氨、電解質(zhì)，針對性預(yù)防誤吸與肝性腦病，措施有效。人文護理到位：家屬溝通頻率合理，健康指導(dǎo)實用，患者及家屬依從性高，康復(fù)順利。（二）存在不足鎮(zhèn)靜藥物使用延遲：15:30患者煩躁（HR125次/分），未及時鎮(zhèn)靜，16:00才予地西泮5mg，可能增加循環(huán)負擔。健康指導(dǎo)細節(jié)不足：飲食指導(dǎo)未明確“粥需煮30分鐘以上”“每日蛋白質(zhì)48-60g（相當于1蛋+2兩肉）”，家屬存在困惑；未關(guān)注家屬休息安排，部分家屬熬夜。護理記錄不完整：意識狀態(tài)僅寫“淡漠”，未描述刺激反應(yīng)；引流液未記“有無血凝塊”，影響病情判斷。（三）改進措施優(yōu)化鎮(zhèn)靜流程：制定RASS評分監(jiān)測表（每30分鐘評1次），RASS＞+2分時及時用鎮(zhèn)