ICU心肺復(fù)蘇個(gè)案護(hù)理（張某）一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴氣促2天”于202X年X月X日10:00入院。既往有冠心病病史5年，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn，否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；吸煙30年，每日20支，飲酒20年，每日約250ml白酒，已戒煙酒1年。家族中父親患有冠心病，母親體健，無(wú)遺傳病病史。（二）入院情況患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀加重，疼痛位于胸骨后，呈壓榨樣，持續(xù)時(shí)間由既往的3-5分鐘延長(zhǎng)至10-15分鐘，休息后可部分緩解，伴活動(dòng)后氣促，夜間可平臥，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、黑矇。為求進(jìn)一步診治來(lái)院，急診查心電圖示“竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV”，肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL），急診以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內(nèi)科。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。意識(shí)清楚，精神尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。（三）身體評(píng)估（入院后24小時(shí)內(nèi)）入院后給予吸氧（2L/min）、抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣片20mgqn）、改善心肌供血（硝酸異山梨酯片5mgtid）等治療。入院后18小時(shí)（即X月X日4:00），患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，四肢抽搐，立即呼喊患者并觸摸頸動(dòng)脈，未觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察胸廓無(wú)起伏，判斷為心臟驟停，立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇急救流程，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。此時(shí)快速評(píng)估身體狀況：意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)1分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對(duì)光反射消失；口唇、甲床發(fā)紺；雙肺未聞及呼吸音，心音消失；四肢肌張力增高，病理征未引出；末梢濕冷，指端毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5秒。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)入ICU時(shí)急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.2%（正常參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；生化指標(biāo)：血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐98μmol/L（正常參考值57-111μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酸激酶（CK）1200U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I5.2ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.15（正常參考值7.35-7.45），PaCO?65mmHg（正常參考值35-45mmHg），PaO?40mmHg（正常參考值80-100mmHg），BE-12mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），HCO??18mmol/L（正常參考值22-27mmol/L）。影像學(xué)檢查：轉(zhuǎn)入ICU后急查床旁胸部X線片示：雙肺野透亮度降低，可見(jiàn)散在斑片狀模糊影，心影大小正常，肋膈角清晰，提示雙肺輕度肺水腫；床旁心臟超聲示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常參考值50-70%），左心室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，各心腔大小正常，二尖瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣少量反流。心電監(jiān)護(hù)與心電圖：心臟驟停時(shí)心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即記錄心電圖示：各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P-QRS-T波，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率約300次/分；心肺復(fù)蘇成功后（X月X日4:25）復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率110次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，提示急性前壁心肌梗死。（五）病情演變患者于X月X日4:00突發(fā)心臟驟停（心室顫動(dòng)），立即行胸外按壓、電除顫、人工通氣等心肺復(fù)蘇措施，4:05首次電除顫（雙相波200J）后，心電監(jiān)護(hù)仍示心室顫動(dòng)，繼續(xù)胸外按壓，4:08靜推腎上腺素1mg，4:12再次電除顫（雙相波200J），心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率105次/分，可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，胸廓有自主起伏，復(fù)蘇成功，此時(shí)距心臟驟停時(shí)間22分鐘。復(fù)蘇后患者仍呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（睜眼2分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)2分），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇、甲床發(fā)紺較前緩解，血氧飽和度升至85%（面罩吸氧8L/min），血壓85/55mmHg，給予去甲腎上腺素0.5μg/（kg?min）靜脈泵入維持血壓。4:30轉(zhuǎn)入ICU后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，給予機(jī)械通氣、亞低溫治療、抗心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂、改善心肌供血等治療。X月X日8:00，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，血壓維持在95-110/60-70mmHg（去甲腎上腺素劑量減至0.2μg/（kg?min）），血氧飽和度98%（機(jī)械通氣參數(shù)：SIMV模式，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?40%），復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-1mmol/L。X月X日16:00，停用亞低溫治療，患者體溫逐漸恢復(fù)至37.0℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐。X月X日，患者成功脫離機(jī)械通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），血氧飽和度97%，左心室射血分?jǐn)?shù)升至45%，肌鈣蛋白I降至0.5ng/mL，血鉀恢復(fù)至3.8mmol/L。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）心輸出量減少與心臟驟停導(dǎo)致心肌收縮力下降、急性前壁心肌梗死有關(guān)；臨床表現(xiàn)為心臟驟停時(shí)心音消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，復(fù)蘇后血壓偏低（85/55mmHg）、心率增快（110次/分），左心室射血分?jǐn)?shù)降低（35%），末梢濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞5秒）。（二）氣體交換受損與心臟驟停導(dǎo)致呼吸停止、肺通氣/換氣功能障礙、輕度肺水腫有關(guān)；臨床表現(xiàn)為心臟驟停時(shí)胸廓無(wú)起伏、呼吸音消失，復(fù)蘇后口唇及甲床發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.15、PaCO?65mmHg、PaO?40mmHg、BE-12mmol/L，胸部X線片示雙肺輕度肺水腫。（三）意識(shí)障礙與心臟驟停導(dǎo)致腦缺血缺氧、腦組織損傷有關(guān)；臨床表現(xiàn)為心臟驟停時(shí)意識(shí)喪失、GCS評(píng)分3分，復(fù)蘇后初期仍呈昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分5分），雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，隨病情改善意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清（GCS評(píng)分升至12分）。（四）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與可能存在的進(jìn)食減少、應(yīng)激狀態(tài)下鉀離子轉(zhuǎn)移有關(guān)；臨床表現(xiàn)為血鉀3.2mmol/L，心電監(jiān)護(hù)曾出現(xiàn)心室顫動(dòng)（低鉀為心律失常誘因之一），患者無(wú)明顯肌無(wú)力、腹脹等典型低鉀表現(xiàn)。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與心肺復(fù)蘇操作（胸外按壓、電除顫）、患者意識(shí)障礙時(shí)躁動(dòng)、亞低溫治療期間肢體活動(dòng)受限有關(guān)；潛在風(fēng)險(xiǎn)包括肋骨骨折、皮膚灼傷、壓瘡、墜床等。（六）焦慮（家屬）與患者病情危重（突發(fā)心臟驟停）、治療過(guò)程復(fù)雜（機(jī)械通氣、亞低溫治療）、預(yù)后不確定有關(guān)；臨床表現(xiàn)為家屬頻繁詢問(wèn)患者病情，情緒緊張、焦慮，出現(xiàn)失眠、食欲下降等情況。（七）知識(shí)缺乏（家屬）與家屬對(duì)冠心病急性發(fā)作、心臟驟停急救知識(shí)及后續(xù)康復(fù)護(hù)理認(rèn)知不足有關(guān)；臨床表現(xiàn)為家屬不清楚患者心臟驟停的誘因，不了解機(jī)械通氣、亞低溫治療的目的及注意事項(xiàng)，對(duì)出院后用藥、飲食、活動(dòng)等康復(fù)知識(shí)缺乏了解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（心肺復(fù)蘇期間及復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)）心輸出量：復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)，患者收縮壓維持在90-120mmHg，舒張壓維持在60-80mmHg，心率控制在60-100次/分，左心室射血分?jǐn)?shù)較入院時(shí)提升≥5%，末梢循環(huán)改善（末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒），尿量≥0.5ml/（kg?h）。氣體交換：復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)，患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常范圍（pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，PaO?80-100mmHg，BE-3至+3mmol/L），口唇、甲床發(fā)紺消失，血氧飽和度（吸氧狀態(tài)下）≥95%，胸部X線片示雙肺肺水腫較前減輕。意識(shí)狀態(tài)：復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)，患者意識(shí)障礙程度減輕，GCS評(píng)分較復(fù)蘇初期提升≥5分，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，無(wú)抽搐、躁動(dòng)等異常表現(xiàn)。電解質(zhì)：復(fù)蘇后12小時(shí)內(nèi)，患者血鉀水平恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，無(wú)心律失常復(fù)發(fā)。安全防護(hù)：心肺復(fù)蘇及后續(xù)治療期間，患者無(wú)肋骨骨折、皮膚灼傷、壓瘡、墜床等意外傷害發(fā)生。家屬支持：24小時(shí)內(nèi)，與家屬溝通≥3次，告知患者病情變化及治療進(jìn)展，緩解家屬焦慮情緒，使家屬能配合醫(yī)護(hù)人員治療。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（復(fù)蘇后1周內(nèi)）循環(huán)功能：復(fù)蘇后1周內(nèi)，患者心功能穩(wěn)定，停用血管活性藥物（去甲腎上腺素），血壓、心率維持在正常范圍，左心室射血分?jǐn)?shù)提升至40%以上，無(wú)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。呼吸功能：復(fù)蘇后1周內(nèi)，患者成功脫離機(jī)械通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧或自然空氣下呼吸，血氧飽和度≥95%，呼吸頻率12-20次/分，無(wú)呼吸衰竭復(fù)發(fā)。意識(shí)與神經(jīng)功能：復(fù)蘇后1周內(nèi)，患者意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分≥14分，無(wú)認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，能遵醫(yī)囑完成簡(jiǎn)單指令（如睜眼、抬手）。并發(fā)癥預(yù)防：復(fù)蘇后1周內(nèi)，患者無(wú)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血常規(guī)、生化、心肌酶譜）基本恢復(fù)正常。家屬教育：復(fù)蘇后1周內(nèi)，通過(guò)健康教育使家屬掌握冠心病急性發(fā)作的識(shí)別方法、心臟驟停急救初步措施及患者出院后用藥、飲食、活動(dòng)、復(fù)查等康復(fù)護(hù)理知識(shí)，家屬焦慮情緒明顯緩解。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）緊急心肺復(fù)蘇護(hù)理（心臟驟停期間：X月X日4:00-4:25）快速識(shí)別與啟動(dòng)急救：發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失后，立即呼喊患者并觸摸頸動(dòng)脈（時(shí)間＜10秒），確認(rèn)無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、無(wú)呼吸，立即呼救“啟動(dòng)急救！準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品！”，同時(shí)讓助手撥打科室急救電話，通知麻醉科、ICU醫(yī)生會(huì)診，確保急救團(tuán)隊(duì)快速到位。胸外按壓：立即將患者平臥于硬板床上，解開衣領(lǐng)、腰帶，操作者跪于患者一側(cè)，雙手掌心向下交疊（左手在下，右手在上），掌根置于患者兩乳頭連線中點(diǎn)，雙臂垂直于胸壁，用上半身重量垂直下壓，深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與放松時(shí)間比1:1，確保每次按壓后胸廓完全回彈，避免按壓中斷（中斷時(shí)間＜10秒）。按壓過(guò)程中由助手觀察患者面色、末梢循環(huán)變化，每2分鐘更換按壓者，避免操作者疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降。開放氣道與人工通氣：按壓30次后，清除患者口腔分泌物（無(wú)嘔吐物、異物），采用仰頭提頦法開放氣道（一手置于患者前額，用力使頭部后仰，另一手托起下頜，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直），立即連接簡(jiǎn)易呼吸器（面罩緊扣患者口鼻，避免漏氣），給予人工通氣，每次通氣時(shí)間1秒以上，潮氣量以胸廓起伏為宜（約500-600ml），通氣頻率8-10次/分，通氣與按壓比例2:30。通氣過(guò)程中觀察胸廓起伏情況，確保通氣有效，避免過(guò)度通氣導(dǎo)致肺損傷。電除顫：除顫儀到位后，立即連接電極片（右側(cè)置于右鎖骨下胸骨右緣第二肋間，左側(cè)置于左腋中線第五肋間），選擇“VF/VT”模式，涂抹導(dǎo)電糊，確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)后，喊“大家離開！”，確認(rèn)無(wú)人員接觸患者及床單位后，首次給予雙相波200J電除顫，除顫后立即恢復(fù)胸外按壓。除顫后1分鐘觀察心電監(jiān)護(hù)，仍示心室顫動(dòng)，繼續(xù)胸外按壓，待按壓30次、通氣2次后，再次評(píng)估心律，仍為心室顫動(dòng)，于4:12給予第二次雙相波200J電除顫，除顫后恢復(fù)胸外按壓，4:15心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，繼續(xù)人工通氣至患者出現(xiàn)自主呼吸。建立靜脈通路與用藥：在胸外按壓、人工通氣的同時(shí)，由助手選擇右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，快速建立中心靜脈通路（雙腔導(dǎo)管），確保藥物能快速到達(dá)心臟。4:08首次靜推腎上腺素1mg（用生理鹽水稀釋至10ml，快速推注），推注后用生理鹽水20ml沖管，促進(jìn)藥物吸收；4:15患者恢復(fù)竇性心律后，靜推胺碘酮150mg（用5%葡萄糖注射液稀釋至20ml，10分鐘內(nèi)推注完畢），預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，隨后以1mg/min的速度持續(xù)靜脈泵入胺碘酮維持。生命體征監(jiān)測(cè)：在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、心率、血氧飽和度，每5分鐘測(cè)量一次血壓（初期采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，待中心靜脈通路建立后改為有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)），記錄按壓次數(shù)、除顫次數(shù)、用藥時(shí)間及劑量，觀察患者意識(shí)、瞳孔、面色、末梢循環(huán)變化，及時(shí)記錄復(fù)蘇效果。（二）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理（復(fù)蘇后至出院前）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：轉(zhuǎn)入ICU后，立即行左橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓（MAP），維持MAP≥65mmHg；同時(shí)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持CVP8-12cmH?O，評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)。根據(jù)血壓、CVP變化調(diào)整血管活性藥物劑量，如復(fù)蘇后初期給予去甲腎上腺素0.5μg/（kg?min）靜脈泵入，當(dāng)血壓穩(wěn)定在95-110/60-70mmHg時(shí)，逐漸減量（每次減0.1μg/（kg?min），觀察30分鐘無(wú)血壓下降后繼續(xù)減量），直至X月X日10:00停用去甲腎上腺素，血壓仍能維持在正常范圍。心率與心律監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率報(bào)警范圍60-100次/分，密切觀察心律變化，警惕心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常復(fù)發(fā)。每4小時(shí)記錄心電圖一次，觀察ST段變化，評(píng)估心肌缺血改善情況。發(fā)現(xiàn)心率＞100次/分時(shí)，排查是否存在缺氧、低鉀、血容量不足等誘因，如X月X日6:00患者心率115次/分，復(fù)查血鉀3.3mmol/L，給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注（滴速20滴/分），2小時(shí)后心率降至95次/分，血鉀升至3.6mmol/L。心功能與尿量監(jiān)測(cè)：每日床旁心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)變化，評(píng)估心功能改善情況；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量≥0.5ml/（kg?h）（患者體重60kg，目標(biāo)尿量≥30ml/h）。當(dāng)尿量＜30ml/h時(shí)，排查是否存在血容量不足或心功能不全，如X月X日5:00患者尿量25ml/h，CVP7cmH?O，考慮血容量稍不足，給予生理鹽水100ml快速靜脈滴注，30分鐘后尿量升至35ml/h。末梢循環(huán)護(hù)理：每2小時(shí)觀察患者四肢末梢溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估末梢循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)末梢濕冷時(shí)，適當(dāng)提高病室溫度（維持22-24℃），給予保暖（使用暖手寶，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷），促進(jìn)末梢血液循環(huán)。復(fù)蘇后6小時(shí)，患者末梢逐漸溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒。（三）呼吸功能管理（復(fù)蘇后至脫離機(jī)械通氣）機(jī)械通氣護(hù)理：患者復(fù)蘇后仍存在呼吸功能障礙，于X月X日4:30給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，模式選擇SIMV+PSV，初始參數(shù)設(shè)置：潮氣量500ml（8ml/kg，患者體重60kg），呼吸頻率12次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，如X月X日6:00動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?85mmHg、FiO?60%，將FiO?降至50%；8:00復(fù)查血?dú)馐綪aO?95mmHg、PaCO?38mmHg，將FiO?降至40%，維持PEEP5cmH?O。每日評(píng)估患者呼吸功能，當(dāng)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、自主呼吸頻率12-20次/分、潮氣量＞5ml/kg、FiO?≤40%、PaO?/FiO?＞300mmHg時(shí)，逐漸降低機(jī)械通氣支持力度，過(guò)渡至PSV模式（壓力支持10-15cmH?O），為脫機(jī)做準(zhǔn)備。X月X日9:00，患者符合脫機(jī)指征，給予自主呼吸試驗(yàn)（SBT），采用T管吸氧（氧濃度40%，流量5L/min），持續(xù)30分鐘，期間患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)氣促、發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，成功脫機(jī)，拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）。氣道護(hù)理：氣管插管期間，保持氣道通暢，每2小時(shí)評(píng)估氣道分泌物情況，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力升高（＞30cmH?O）或監(jiān)護(hù)儀提示痰鳴音時(shí)，給予密閉式吸痰（吸痰管直徑＜?xì)夤懿骞軆?nèi)徑1/2，吸痰負(fù)壓150-200mmHg，吸痰時(shí)間＜15秒），吸痰前后給予100%氧濃度通氣2分鐘，預(yù)防缺氧。每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器，濕化器水溫維持在37-38℃，氣道濕化液（無(wú)菌注射用水）每24小時(shí)更換，確保氣道濕化效果，維持氣道分泌物稀薄，便于咳出。拔除氣管插管后，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)肺部痰液排出，預(yù)防肺部感染。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣期間每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮?，評(píng)估患者酸堿平衡、氧合狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)；脫機(jī)后改為每日復(fù)查一次，直至患者呼吸功能穩(wěn)定。同時(shí)觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸急促（＞20次/分）、呼吸困難、發(fā)紺等情況時(shí)，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，排查呼吸衰竭?fù)發(fā)。（四）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理（復(fù)蘇后至意識(shí)完全清醒）意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分記錄（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)分），并記錄評(píng)估時(shí)間及結(jié)果。復(fù)蘇后初期（4:25）GCS評(píng)分5分，6:00升至8分，12:00升至10分，24小時(shí)后（X月X日4:00）升至13分，X月X日8:00意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分。同時(shí)觀察患者瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射，每2小時(shí)檢查一次，復(fù)蘇后4:30雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，8:00對(duì)光反射靈敏，無(wú)瞳孔異常變化。亞低溫治療護(hù)理：為減輕心臟驟停后腦損傷，于X月X日4:30啟動(dòng)亞低溫治療，采用體表降溫（降溫毯+冰帽），目標(biāo)體溫32-34℃，降溫速度控制在0.5-1℃/h，避免降溫過(guò)快導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心律失常。治療期間每30分鐘監(jiān)測(cè)肛溫一次，根據(jù)體溫調(diào)整降溫毯溫度，維持肛溫在目標(biāo)范圍。同時(shí)給予冬眠合劑（異丙嗪25mg+氯丙嗪25mg）肌肉注射，每6小時(shí)一次，預(yù)防寒戰(zhàn)；觀察患者皮膚顏色、溫度，避免皮膚凍傷（冰帽外包裹毛巾，降溫毯與皮膚之間放置薄床單）。亞低溫治療維持24小時(shí)（至X月X日4:30），隨后開始復(fù)溫，復(fù)溫速度0.1-0.2℃/h，避免復(fù)溫過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、電解質(zhì)紊亂，復(fù)溫過(guò)程中每1小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫一次，直至體溫恢復(fù)至37.0℃。肢體功能護(hù)理：意識(shí)障礙期間，給予患者肢體被動(dòng)活動(dòng)（每2小時(shí)一次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；保持肢體功能位（肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，髖關(guān)節(jié)屈曲15°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，踝關(guān)節(jié)背伸90°），避免足下垂。意識(shí)清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，從床上翻身、坐起逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走，評(píng)估患者肢體活動(dòng)能力，無(wú)肢體功能障礙發(fā)生。（五）電解質(zhì)紊亂糾正與護(hù)理針對(duì)患者低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），制定補(bǔ)鉀方案：①靜脈補(bǔ)鉀：給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分（鉀濃度＜0.3%，避免高濃度鉀導(dǎo)致心律失常），補(bǔ)鉀期間每2小時(shí)復(fù)查血鉀一次，根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，改為10%氯化鉀注射液10ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注，直至血鉀恢復(fù)至3.8mmol/L（X月X日8:00）；②口服補(bǔ)鉀：血鉀穩(wěn)定后，給予氯化鉀緩釋片0.5gpotid，維持血鉀在正常范圍；③飲食指導(dǎo)：意識(shí)清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆等），每日攝入鉀量約2-3g。補(bǔ)鉀期間密切觀察患者心電圖變化，警惕高鉀血癥（如T波高尖、QRS波增寬），同時(shí)觀察患者尿量，確保尿量≥30ml/h，避免無(wú)尿時(shí)補(bǔ)鉀導(dǎo)致高鉀血癥。（六）安全防護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防受傷：心肺復(fù)蘇期間，胸外按壓動(dòng)作規(guī)范，避免過(guò)度用力導(dǎo)致肋骨骨折（復(fù)蘇后床旁胸部X線片未提示肋骨骨折）；電除顫時(shí)確保電極片與皮膚緊密接觸，涂抹導(dǎo)電糊，避免皮膚灼傷（除顫后檢查皮膚無(wú)紅腫、破損）。意識(shí)障礙期間，給予患者床欄防護(hù)，必要時(shí)使用約束帶（約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時(shí)放松一次，觀察約束部位皮膚情況），預(yù)防墜床；將床單位周圍尖銳物品移除，避免患者躁動(dòng)時(shí)受傷。壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次（采用左側(cè)臥30°、右側(cè)臥30°、平臥交替進(jìn)行），翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚摩擦損傷；使用氣墊床，維持氣墊床壓力在20-30mmHg，促進(jìn)局部血液循環(huán)；保持床單位整潔、干燥，無(wú)碎屑、潮濕，患者出汗時(shí)及時(shí)擦拭，更換衣物；評(píng)估患者皮膚情況（尤其是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等壓瘡好發(fā)部位），每4小時(shí)檢查一次，記錄皮膚顏色、完整性，復(fù)蘇后全程無(wú)壓瘡發(fā)生。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺部位每日消毒（使用碘伏消毒，范圍＞10cm），更換無(wú)菌敷料（透明敷料每7天更換一次，如有滲血、滲液及時(shí)更換）；機(jī)械通氣患者每日口腔護(hù)理（使用氯己定含漱液擦拭口腔，每日4次），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；導(dǎo)尿管留置期間，保持尿道口清潔（每日用碘伏消毒2次），夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)開放（每4小時(shí)一次），訓(xùn)練膀胱功能，復(fù)蘇后72小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，患者排尿正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染；根據(jù)血常規(guī)、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用抗生素（X月X日至X月X日給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5givgttq8h），預(yù)防感染，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理患者復(fù)蘇后24小時(shí)（X月X日4:00），意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，胃腸功能恢復(fù)（無(wú)腹脹、嘔吐，腸鳴音正常），開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：①初始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（短肽型）50ml/h鼻飼泵入，溫度維持在37-38℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱刺激胃腸道；②每4小時(shí)評(píng)估患者胃腸道耐受情況（有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐），如無(wú)不適，每日增加輸注速度25ml/h，逐漸增至100ml/h，目標(biāo)劑量20-30kcal/（kg?d）（患者體重60kg，目標(biāo)每日1200-1800kcal）；③鼻飼期間保持床頭抬高30-45°，預(yù)防反流、誤吸；④每日更換鼻飼管、營(yíng)養(yǎng)泵管，鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后24小時(shí)內(nèi)用完；⑤監(jiān)測(cè)血糖變化（每6小時(shí)一次），維持血糖在4.4-7.8mmol/L，當(dāng)血糖＞7.8mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入（初始劑量0.5U/h，根據(jù)血糖調(diào)整），患者營(yíng)養(yǎng)支持期間無(wú)胃腸道不良反應(yīng)，血糖控制穩(wěn)定。（八）家屬心理護(hù)理與健康教育心理護(hù)理：患者突發(fā)心臟驟停，家屬情緒緊張、焦慮，護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，每日定時(shí)（上午10:00、下午16:00）向家屬告知患者病情變化、治療措施及效果，使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“亞低溫治療是為了保護(hù)大腦，減少缺氧損傷”），避免家屬因誤解產(chǎn)生焦慮。傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂與需求，給予情感支持，如陪伴家屬、安撫情緒，幫助家屬緩解心理壓力。同時(shí)為家屬提供休息場(chǎng)所，提醒家屬注意休息、飲食，避免過(guò)度勞累。健康教育：①疾病知識(shí)：向家屬講解冠心病急性發(fā)作的誘因（如勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激）、癥狀（胸悶、胸痛、氣促）及急救措施（立即休息、含服硝酸甘油、撥打急救電話）；②治療知識(shí)：介紹機(jī)械通氣、亞低溫治療的目的、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)，如“機(jī)械通氣是幫助患者呼吸，待呼吸功能恢復(fù)后會(huì)逐漸脫機(jī)”；③康復(fù)知識(shí)：指導(dǎo)家屬患者出院后用藥（遵醫(yī)囑服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量）、飲食（低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量＜5g，避免辛辣、油膩食物）、活動(dòng)（循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳）、復(fù)查（定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜，出現(xiàn)不適及時(shí)就診）。通過(guò)口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式，確保家屬掌握相關(guān)知識(shí)，出院時(shí)家屬焦慮情緒明顯緩解，能正確回答相關(guān)護(hù)理問(wèn)題。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處心肺復(fù)蘇反應(yīng)迅速：患者突發(fā)心臟驟停后，護(hù)理人員能在10秒內(nèi)完成意識(shí)、呼吸、脈搏評(píng)估，立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇流程，胸外按壓、人工通氣、電除顫操作規(guī)范，藥物使用及時(shí)，22分鐘后成功復(fù)蘇，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。多維度監(jiān)測(cè)到位：復(fù)蘇后持續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)（有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、CVP）、呼吸功能（動(dòng)脈血?dú)夥治?、機(jī)械通氣參數(shù)）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、電解質(zhì)（血鉀）監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整護(hù)理措施，如根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，確?；颊呱w征穩(wěn)定。并發(fā)癥預(yù)防有效：通過(guò)規(guī)范的氣道護(hù)理（吸痰、濕化）、壓瘡預(yù)防（翻身、氣墊床）、感染控制（無(wú)菌操作、抗生素使用）、安全防護(hù)（床欄、約束帶），患者在治療期間無(wú)肺部感染、壓瘡、受傷等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)了病情恢復(fù)。家屬支持充分：重視家屬心理需求，通過(guò)定時(shí)溝通、情感支持、