急診科心肌梗死搶救急救流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急干預(yù)措施3再灌注治療實(shí)施4并發(fā)癥管理5監(jiān)測(cè)與觀察6轉(zhuǎn)運(yùn)與交接1初步評(píng)估與識(shí)別初步評(píng)估與識(shí)別PART01癥狀快速篩查要點(diǎn)患者常主訴胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、背部或下頜，伴隨大汗、惡心、嘔吐等癥狀，需高度警惕心肌梗死可能。典型胸痛表現(xiàn)部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、上腹痛或暈厥，需結(jié)合病史排除其他急癥。非典型癥狀識(shí)別詢問患者是否有高血壓、高血脂、吸煙史、家族心血管病史等，輔助判斷心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。危險(xiǎn)因素評(píng)估血壓與心率監(jiān)測(cè)通過(guò)脈搏血氧儀評(píng)估氧合狀態(tài)，若血氧低于90%需給予吸氧，避免組織缺氧加重心肌損傷。血氧飽和度檢測(cè)呼吸頻率觀察呼吸急促可能反映心力衰竭或肺水腫，需結(jié)合聽診判斷肺部啰音及心音異常。快速測(cè)量血壓和心率，低血壓或心動(dòng)過(guò)速可能提示心源性休克，需立即干預(yù)；高血壓則需控制以減少心肌耗氧。生命體征初步監(jiān)測(cè)心電圖緊急檢查ST段抬高識(shí)別心電圖顯示兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），可確診ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。非ST段改變分析若首次心電圖無(wú)典型表現(xiàn)但癥狀持續(xù)，需每15-30分鐘重復(fù)檢查，避免漏診進(jìn)展性心肌缺血。ST段壓低、T波倒置或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯可能提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），需結(jié)合肌鈣蛋白檢測(cè)進(jìn)一步確診。動(dòng)態(tài)心電圖追蹤緊急干預(yù)措施PART02對(duì)低氧血癥患者（血氧飽和度低于90%）立即給予高流量氧療（6-8L/min），維持血氧飽和度在94%以上，減少心肌缺氧損傷。高流量鼻導(dǎo)管氧療無(wú)創(chuàng)通氣支持氣管插管指征若患者出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重呼吸衰竭，需采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP）改善氧合，降低呼吸肌耗氧量。對(duì)于意識(shí)障礙、頑固性低氧或呼吸驟?；颊撸杈o急氣管插管并連接呼吸機(jī)，確保氣道通暢和有效通氣。氧療與呼吸支持首選鎮(zhèn)痛藥物，劑量為2-4mg靜脈推注，每5-15分鐘可重復(fù)一次，直至胸痛緩解，需監(jiān)測(cè)呼吸抑制和低血壓副作用。鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用嗎啡靜脈注射舌下含服0.4mg，每5分鐘重復(fù)一次（最多3次）；靜脈滴注起始劑量10-20μg/min，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整，避免收縮壓低于90mmHg。硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注禁用阿司匹林以外的非甾體抗炎藥（如布洛芬），因其可能增加心肌梗死面積和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥禁忌抗血小板藥物啟動(dòng)立即嚼服非腸溶阿司匹林300mg，抑制血小板環(huán)氧化酶-1，快速阻斷血栓素A2生成，減少血小板聚集。阿司匹林負(fù)荷劑量如氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量）或替格瑞洛（180mg），與阿司匹林協(xié)同抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化，降低再梗死風(fēng)險(xiǎn)。P2Y12受體抑制劑聯(lián)用對(duì)于高?；颊呋驍M行PCI治療者，可靜脈使用替羅非班或依替巴肽，進(jìn)一步阻斷血小板聚集的最終通路。GPIIb/IIIa受體拮抗劑再灌注治療實(shí)施PART03適應(yīng)癥評(píng)估嚴(yán)格篩選符合溶栓指征的患者，包括心電圖ST段抬高型心肌梗死且無(wú)禁忌癥者，需結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。藥物選擇與劑量計(jì)算根據(jù)患者體重及腎功能選擇纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶），精確計(jì)算給藥劑量，采用靜脈推注+滴注的標(biāo)準(zhǔn)化方案。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)溶栓后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注再灌注心律失常、出血傾向（如顱內(nèi)出血、消化道出血）及過(guò)敏反應(yīng)，備好搶救設(shè)備及拮抗藥物。溶栓治療流程導(dǎo)管室快速激活通過(guò)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行急診造影，明確梗死相關(guān)動(dòng)脈病變位置、程度及血栓負(fù)荷，制定個(gè)性化介入策略。冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估血栓抽吸與支架植入對(duì)高血栓負(fù)荷病變優(yōu)先采用手動(dòng)血栓抽吸，隨后植入藥物洗脫支架，術(shù)后評(píng)估TIMI血流分級(jí)及心肌灌注水平。接到STEMI確診后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)，確保30分鐘內(nèi)完成人員、設(shè)備及耗材（如導(dǎo)絲、支架、造影劑）的準(zhǔn)備工作。PCI準(zhǔn)備與執(zhí)行根據(jù)體重調(diào)整普通肝素靜脈推注劑量（60-100IU/kg），維持ACT在250-300秒，PCI術(shù)中每30分鐘監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。肝素化方案對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可選用比伐蘆定替代肝素，采用0.75mg/kg負(fù)荷量后持續(xù)靜脈泵入，減少血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)。新型抗凝劑應(yīng)用PCI術(shù)后根據(jù)支架類型及出血評(píng)分，選擇雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）聯(lián)合低分子肝素皮下注射的階梯方案。術(shù)后抗凝過(guò)渡抗凝劑給藥標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥管理PART04心律失常處理原則快速識(shí)別與分類通過(guò)心電圖明確心律失常類型（如室顫、室速、房顫等），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性選擇藥物或電復(fù)律治療。抗心律失常藥物應(yīng)用對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，可靜脈注射胺碘酮或利多卡因；房顫伴快心室率時(shí)使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑控制心率。電復(fù)律指征與操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫或無(wú)脈性室速，立即進(jìn)行非同步電除顫（200J開始），并持續(xù)心肺復(fù)蘇直至心律恢復(fù)。預(yù)防再發(fā)措施糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂），監(jiān)測(cè)QT間期，避免誘發(fā)因素（如交感神經(jīng)過(guò)度興奮）。心力衰竭應(yīng)對(duì)策略氧療與呼吸支持給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣（如BiPAP），嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)考慮氣管插管機(jī)械通氣。02040301正性肌力藥物使用對(duì)低心排血量患者，可短期應(yīng)用多巴酚丁胺或米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力，需密切監(jiān)測(cè)血壓和心律。利尿劑與血管擴(kuò)張劑靜脈注射呋塞米減輕肺水腫，聯(lián)合硝酸甘油或硝普鈉降低心臟前后負(fù)荷，改善心輸出量。病因針對(duì)性治療如合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔，需緊急會(huì)診心臟外科評(píng)估手術(shù)干預(yù)必要性。休克緊急干預(yù)容量狀態(tài)評(píng)估通過(guò)中心靜脈壓（CVP）或超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，區(qū)分低血容量性休克（補(bǔ)液）與心源性休克（限制液體）。首選去甲腎上腺素維持血壓，必要時(shí)聯(lián)用多巴酚丁胺改善心功能；避免單純依賴大劑量多巴胺。對(duì)難治性心源性休克，盡早啟動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）過(guò)渡至血運(yùn)重建。緊急冠脈造影明確梗死相關(guān)血管，行PCI或溶栓治療恢復(fù)血流，同時(shí)排查其他休克原因（如肺栓塞、心包填塞）。血管活性藥物選擇機(jī)械循環(huán)支持病因逆轉(zhuǎn)措施監(jiān)測(cè)與觀察PART05心電監(jiān)護(hù)持續(xù)設(shè)置實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖持續(xù)觀察ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波等特征性改變，動(dòng)態(tài)捕捉心律失常（如室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）等危急情況。電極片規(guī)范粘貼定期檢查電極片接觸是否良好，避免因皮膚油脂或汗液導(dǎo)致信號(hào)干擾，確保波形清晰可辨。設(shè)置報(bào)警閾值根據(jù)患者基礎(chǔ)心率及病情調(diào)整心率、血壓、血氧飽和度的報(bào)警范圍，確保異常數(shù)值能及時(shí)觸發(fā)預(yù)警，避免延誤處理。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤心肌酶譜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每2-4小時(shí)檢測(cè)肌鈣蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，評(píng)估心肌壞死范圍及進(jìn)展趨勢(shì)，為再灌注治療提供依據(jù)。電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鎂濃度，糾正電解質(zhì)紊亂以降低惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐以評(píng)估對(duì)比劑腎病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能與炎癥指標(biāo)定期檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原及C反應(yīng)蛋白（CRP），輔助判斷血栓負(fù)荷及全身炎癥反應(yīng)程度。病情進(jìn)展評(píng)估胸痛癥狀量化評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）記錄胸痛強(qiáng)度變化，結(jié)合硝酸甘油緩解效果判斷缺血是否改善。01血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分析通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或超聲心動(dòng)圖評(píng)估心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），識(shí)別心源性休克或急性心力衰竭征兆。02并發(fā)癥早期識(shí)別密切觀察是否出現(xiàn)乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥表現(xiàn)，或心包填塞體征（如頸靜脈怒張、奇脈）。03轉(zhuǎn)運(yùn)與交接PART06ICU準(zhǔn)備溝通搶救預(yù)案制定根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，ICU需與急診科共同制定個(gè)性化搶救預(yù)案，包括血管活性藥物使用、緊急PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或溶栓方案。設(shè)備與人員配置ICU需提前備好呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等關(guān)鍵設(shè)備，并安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)待命，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的惡性心律失?；蛐脑葱孕菘恕２∏樾畔⑼郊痹\醫(yī)生需向ICU團(tuán)隊(duì)詳細(xì)傳遞患者當(dāng)前生命體征、心電圖變化、已用藥物及搶救措施，確保ICU提前準(zhǔn)備相應(yīng)設(shè)備與藥物。安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前需評(píng)估患者血壓、心率、血氧等指標(biāo)穩(wěn)定性，確認(rèn)氣管插管、靜脈通路等關(guān)鍵措施已落實(shí)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化。監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，攜帶便攜式除顫儀及急救藥品（如胺碘酮、腎上腺素），確保突發(fā)狀況能即時(shí)處理。路線與時(shí)間優(yōu)化規(guī)劃最短轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，提前通知電梯等候，減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員全程陪同，隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇。