急診科癲癇持續(xù)狀態(tài)治療流程規(guī)范演講人：日期:06并發(fā)癥防治目錄01初步識(shí)別與評(píng)估02緊急處理措施03一線藥物治療04二線藥物干預(yù)05難治性癲癇處理01初步識(shí)別與評(píng)估臨床表現(xiàn)快速辨識(shí)典型強(qiáng)直-陣攣發(fā)作特征觀察患者是否存在全身肌肉強(qiáng)直收縮、節(jié)律性抽搐、意識(shí)喪失等典型癥狀，需與假性癲癇發(fā)作或其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病鑒別。伴隨癥狀評(píng)估注意是否存在瞳孔散大、呼吸暫停、發(fā)紺、舌咬傷或尿失禁等繼發(fā)體征，這些可輔助判斷發(fā)作嚴(yán)重程度及潛在病因。非典型發(fā)作表現(xiàn)識(shí)別部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（如單側(cè)肢體抽搐、凝視或自動(dòng)癥），以及失神持續(xù)狀態(tài)（表現(xiàn)為意識(shí)朦朧伴輕微肌陣攣），此類癥狀易被忽視但同樣危險(xiǎn)。氣道管理優(yōu)先級(jí)立即檢查氣道通暢性，清除口腔分泌物或異物，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管，防止誤吸或窒息。ABCs生命體征評(píng)估呼吸功能監(jiān)測(cè)評(píng)估呼吸頻率、深度及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸抑制需給予球囊面罩通氣或機(jī)械通氣支持，同時(shí)排查是否存在酸中毒或高碳酸血癥。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及末梢灌注，癲癇持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮引發(fā)高血壓或心律失常，需及時(shí)干預(yù)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間確認(rèn)精確計(jì)時(shí)重要性從目擊者或監(jiān)護(hù)設(shè)備獲取發(fā)作起始時(shí)間，超過(guò)5分鐘即需啟動(dòng)緊急處理流程，避免神經(jīng)元不可逆損傷。發(fā)作形式記錄詳細(xì)記錄抽搐部位、對(duì)稱性、演變過(guò)程及間歇期意識(shí)狀態(tài)，為后續(xù)分型及病因診斷提供依據(jù)。既往史采集快速詢問(wèn)患者癲癇病史、用藥依從性、近期感染或外傷史，排除低血糖、電解質(zhì)紊亂等可逆性誘因。02緊急處理措施氣道管理與氧療啟動(dòng)保持氣道開放立即調(diào)整患者體位至側(cè)臥位，清除口腔分泌物或異物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，防止誤吸和窒息。高流量氧療支持持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸功能通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管給予高濃度氧氣（5-10L/min），維持血氧飽和度≥94%，糾正因抽搐導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)。結(jié)合脈搏血氧儀和動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)評(píng)估通氣和氧合情況，及時(shí)調(diào)整氧療方案。建立靜脈通路首選肘正中靜脈或頸外靜脈穿刺，確保快速輸注抗癲癇藥物和急救液體，避免因外周循環(huán)衰竭導(dǎo)致藥物延遲起效。優(yōu)先選擇大靜脈通道雙通路補(bǔ)液原則嚴(yán)格無(wú)菌操作與固定一條通路用于輸注抗癲癇藥物（如苯二氮?類），另一條通路用于維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)擴(kuò)容或輸注血管活性藥物。穿刺后妥善固定導(dǎo)管，避免脫出或滲漏，同時(shí)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。使用便攜式血糖儀在1分鐘內(nèi)獲取結(jié)果，排除低血糖（<2.8mmol/L）或高血糖（>16.7mmol/L）誘發(fā)的癲癇發(fā)作。即時(shí)血糖測(cè)定若為低血糖，立即靜脈推注50%葡萄糖溶液20-40ml；若為高血糖，啟動(dòng)胰島素泵控制并監(jiān)測(cè)酮體水平。針對(duì)性干預(yù)措施每15-30分鐘重復(fù)檢測(cè)血糖，直至穩(wěn)定，同時(shí)排查代謝紊亂或內(nèi)分泌疾病等潛在病因。動(dòng)態(tài)復(fù)查機(jī)制床旁血糖快速檢測(cè)03一線藥物治療地西泮（安定）半衰期較長(zhǎng)（12-16小時(shí)），抗驚厥效果穩(wěn)定，適合持續(xù)狀態(tài)控制，靜脈給藥后3-5分鐘起效，對(duì)呼吸循環(huán)影響較地西泮輕，但需警惕累積劑量導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜。勞拉西泮咪達(dá)唑侖適用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可靜脈或肌注給藥，起效迅速（2-5分鐘），尤其適合兒童及無(wú)法建立靜脈通路的患者，需配備氣管插管設(shè)備以防呼吸暫停。作為首選藥物，其脂溶性高、起效快（1-3分鐘），可通過(guò)靜脈或直腸給藥，但需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，尤其與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度。苯二氮卓類藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈推注成人首次劑量10mg靜脈緩?fù)疲ā?mg/min），必要時(shí)每5-10分鐘重復(fù)5mg，最大劑量30mg；兒童0.2-0.5mg/kg（單次≤10mg），需稀釋后緩慢推注以減少血管刺激。地西泮給藥方案成人4mg靜脈推注（≤2mg/min），15分鐘后可重復(fù)一次；兒童0.1mg/kg（單次≤4mg），推注速度需嚴(yán)格把控以避免血壓波動(dòng)。勞拉西泮給藥方案成人5-10mg深部肌注，兒童0.2mg/kg（單次≤7mg），適用于無(wú)靜脈通路時(shí)，但需評(píng)估后續(xù)轉(zhuǎn)為靜脈維持的必要性。咪達(dá)唑侖肌注方案給藥后療效觀察神經(jīng)功能評(píng)估發(fā)作停止后需進(jìn)行GCS評(píng)分及瞳孔反應(yīng)檢查，排除非驚厥性持續(xù)狀態(tài)，必要時(shí)行腦電圖監(jiān)測(cè)以確認(rèn)電臨床分離現(xiàn)象。生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度至少1小時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注呼吸抑制（RR＜12次/分或SpO?＜90%）及低血壓（SBP＜90mmHg）等不良反應(yīng)。發(fā)作終止時(shí)間窗苯二氮卓類藥物應(yīng)在給藥后5-10分鐘內(nèi)終止發(fā)作，若無(wú)效需啟動(dòng)二線治療（如丙戊酸鈉或苯巴比妥），并同步評(píng)估是否存在代謝性/結(jié)構(gòu)性病因。04二線藥物干預(yù)抗癲癇藥物過(guò)渡方案03苯巴比妥肌肉注射替代方案當(dāng)靜脈通路受限時(shí)，可選擇苯巴比妥深部肌注，但需警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，備好氣管插管設(shè)備。02左乙拉西坦靜脈制劑應(yīng)用適用于對(duì)傳統(tǒng)藥物不耐受患者，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，起效快且中樞抑制副作用較小。01苯妥英鈉與丙戊酸鈉聯(lián)用在苯二氮?類藥物無(wú)效后，優(yōu)先采用苯妥英鈉靜脈注射，若效果不佳可聯(lián)合丙戊酸鈉靜脈輸注，需監(jiān)測(cè)心電圖及肝功能。01基于體重的精準(zhǔn)給藥苯妥英鈉負(fù)荷劑量通常為20mg/kg，最大輸注速度不超過(guò)50mg/min，避免低血壓或心律失常。肝功能異常患者劑量調(diào)整丙戊酸鈉負(fù)荷劑量15-30mg/kg，肝硬化患者需減量25%并監(jiān)測(cè)血氨水平。兒童與成人差異化管理左乙拉西坦兒童負(fù)荷劑量40-60mg/kg，成人最高不超過(guò)4500mg，輸注時(shí)間需超過(guò)15分鐘。負(fù)荷劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)0203持續(xù)輸注參數(shù)設(shè)定02

03

聯(lián)合用藥的協(xié)同管理01

丙戊酸鈉維持輸注方案當(dāng)單一藥物無(wú)效時(shí)，可同步輸注丙戊酸鈉與左乙拉西坦，但需降低各自劑量20%以減少疊加毒性。咪達(dá)唑侖輸注滴定原則初始劑量0.1-0.3mg/kg/h，每5分鐘遞增0.05mg/kg/h直至發(fā)作控制，需持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)避免爆發(fā)抑制。起始速率1-2mg/kg/h，根據(jù)血藥濃度調(diào)整至目標(biāo)范圍50-100μg/mL，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次肝功能。05難治性癲癇處理氣管插管指征判斷全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)若患者發(fā)作時(shí)間超過(guò)30分鐘且無(wú)緩解趨勢(shì)，或反復(fù)發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)，需插管以保障通氣和后續(xù)治療安全。呼吸衰竭或低氧血癥患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥（SpO?<90%）或高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），經(jīng)面罩給氧無(wú)法糾正時(shí)，需立即氣管插管保護(hù)氣道。氣道保護(hù)能力喪失癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致患者意識(shí)喪失、嘔吐反射減弱或誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加時(shí)，需行氣管插管防止誤吸性肺炎。ICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)流程生命體征不穩(wěn)定患者出現(xiàn)頑固性低血壓、心律失?；蛐柩芑钚运幬锞S持血壓時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療。01多臟器功能障礙合并急性腎損傷、肝功能障礙或橫紋肌溶解等并發(fā)癥時(shí)，需ICU多學(xué)科協(xié)作處理。02高級(jí)治療需求需持續(xù)靜脈麻醉藥物（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）控制發(fā)作或行低溫腦保護(hù)時(shí)，必須轉(zhuǎn)入ICU實(shí)施精準(zhǔn)滴定和監(jiān)測(cè)。03腦電圖監(jiān)測(cè)啟動(dòng)不明原因意識(shí)障礙對(duì)于臨床發(fā)作停止但意識(shí)未恢復(fù)的患者，需緊急啟動(dòng)腦電圖監(jiān)測(cè)以排除非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。麻醉藥物滴定指導(dǎo)在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)使用麻醉藥物時(shí)，需通過(guò)腦電圖監(jiān)測(cè)評(píng)估爆發(fā)抑制比率（通常目標(biāo)為50-70%），避免過(guò)度抑制或治療不足。發(fā)作起源定位若懷疑局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)或需術(shù)前評(píng)估，應(yīng)聯(lián)合視頻腦電圖監(jiān)測(cè)記錄發(fā)作期和間期電生理特征，為后續(xù)手術(shù)或介入治療提供依據(jù)。06并發(fā)癥防治呼吸抑制應(yīng)對(duì)方案若呼吸抑制由苯二氮?類藥物過(guò)量引起，可謹(jǐn)慎使用氟馬西尼進(jìn)行拮抗。需注意抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、左乙拉西坦）的輸注速率，避免加重呼吸抑制。藥物拮抗與劑量調(diào)整立即評(píng)估患者氣道通暢度，必要時(shí)行氣管插管或使用球囊面罩通氣，確保血氧飽和度維持在安全水平。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（EtCO?），動(dòng)態(tài)調(diào)整通氣參數(shù)。氣道管理與氧療支持聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科制定個(gè)體化通氣策略，對(duì)合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或肥胖低通氣綜合征患者需采用壓力支持模式。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)連續(xù)性血壓與心功能評(píng)估通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)獲取血壓數(shù)據(jù)，結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估心輸出量及心室功能，尤其關(guān)注丙泊酚輸注綜合征導(dǎo)致的心肌抑制風(fēng)險(xiǎn)。血管活性藥物應(yīng)用對(duì)出現(xiàn)休克的患者，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平選擇去甲腎上腺素或多巴胺維持灌注，同時(shí)避免液體過(guò)負(fù)荷誘發(fā)腦水腫。微循環(huán)狀態(tài)分析采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜技術(shù)（NIRS）監(jiān)測(cè)組織氧合指數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)并糾正隱匿性循環(huán)衰竭。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)病因篩查路徑規(guī)劃立即檢測(cè)血糖、電解質(zhì)（鈉、鈣、鎂）、肝腎