兒科兒童哮喘急癥處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE快速識別與初步評估緊急分級與初步處置核心藥物治療方案危重患兒進階干預(yù)動態(tài)監(jiān)護與療效判斷病情管理與后續(xù)銜接01快速識別與初步評估PART識別急性發(fā)作典型癥狀患兒常出現(xiàn)明顯呼吸頻率增快（＞30次/分），伴隨高調(diào)哮鳴音，嚴重時可出現(xiàn)"三凹征"（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。呼吸急促與喘息持續(xù)性干咳或咳白色黏痰是典型表現(xiàn)，年長兒可主訴胸部壓迫感或疼痛，嬰幼兒則表現(xiàn)為煩躁不安和拒食。經(jīng)皮血氧監(jiān)測顯示SpO?＜92%，口唇及甲床可能出現(xiàn)發(fā)紺，需警惕呼吸衰竭風(fēng)險。咳嗽與胸悶可見頸部和腹部肌肉收縮，鼻翼扇動，嚴重時出現(xiàn)點頭樣呼吸或呻吟聲，提示呼吸肌疲勞。輔助呼吸肌參與01020403血氧飽和度下降評估呼吸功能損害程度輕中度發(fā)作特征患兒可平臥，能說完整句子，呼吸頻率輕度增加（＜40次/分），哮鳴音中等強度，無意識障礙，SpO?維持在90-95%之間。重度發(fā)作指征出現(xiàn)端坐呼吸、單字吐詞或不能言語，呼吸頻率＞40次/分，心率增快（＞120次/分），哮鳴音減弱或消失可能提示氣道嚴重阻塞。危重狀態(tài)識別意識改變（嗜睡或躁動）、發(fā)紺明顯、SpO?＜90%、血壓下降、呼吸節(jié)律不整或暫停，需立即啟動高級生命支持。動態(tài)監(jiān)測要點需每15-30分鐘重復(fù)評估呼吸頻率、心率、氧合狀態(tài)及意識水平，觀察對初始治療的反應(yīng)速度。包含氧飽和度、輔助肌使用、氣流量、呼吸頻率和意識狀態(tài)5個維度，總分12分，≥8分提示需住院治療，≥12分需考慮ICU監(jiān)護。評估呼吸窘迫程度（0-3分）、喘息強度（0-3分）和氧需求（0-2分），總分≥4分需加強治療，≥6分提示高危狀態(tài)。評分結(jié)果應(yīng)結(jié)合患兒基礎(chǔ)肺功能、既往發(fā)作嚴重程度及對治療的反應(yīng)性，避免單一依賴量表數(shù)值。教會家長使用簡易版評分工具（如呼吸計數(shù)、活動耐受評估），便于早期識別發(fā)作先兆并及時就醫(yī)。應(yīng)用兒童哮喘評分量表PRAM評分系統(tǒng)PASS評分量表臨床決策支持家庭監(jiān)測指導(dǎo)02緊急分級與初步處置PART區(qū)分輕中重危分級標準1234輕度發(fā)作標準患兒可平臥，說話成句，呼吸頻率輕度增加，血氧飽和度正?；蚵缘?，肺部聽診散在哮鳴音，無輔助呼吸肌參與?；純合沧唬f話呈短語，呼吸頻率明顯增快，血氧飽和度輕度下降，肺部廣泛哮鳴音伴呼氣延長，可見輕度三凹征。中度發(fā)作標準重度發(fā)作標準患兒端坐呼吸，只能說單字或不能言語，呼吸頻率顯著增快或減慢，血氧飽和度明顯降低，肺部哮鳴音減弱或消失，出現(xiàn)明顯三凹征及發(fā)紺。危重發(fā)作標準患兒意識模糊或昏迷，呼吸微弱或不規(guī)則，血氧飽和度極低，肺部聽診寂靜胸，循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)休克表現(xiàn)如血壓下降、四肢厥冷。啟動急救綠色通道流程快速評估與分診急診護士需在患兒到達后立即進行生命體征監(jiān)測（呼吸、心率、血氧、意識狀態(tài)），并依據(jù)分級標準貼上相應(yīng)顏色標識（綠/黃/紅）。02040301優(yōu)先檢查與處置跳過常規(guī)掛號流程，直接進行血氣分析、胸片等關(guān)鍵檢查，并預(yù)留搶救室床位。多學(xué)科團隊協(xié)作通知兒科呼吸?？漆t(yī)師、麻醉科（必要時）、ICU團隊共同參與救治，確保藥物、設(shè)備及人員5分鐘內(nèi)到位。家屬溝通與知情同意由專人向家屬簡明說明病情危重性及擬采取的措施，快速簽署急救知情同意書。給予初始氧療支持低流量鼻導(dǎo)管吸氧適用于輕度發(fā)作患兒，氧流量設(shè)定為1-2L/min，目標維持血氧飽和度≥94%，避免高濃度氧導(dǎo)致二氧化碳潴留。01高流量面罩吸氧中重度發(fā)作患兒需采用儲氧面罩（氧濃度40%-60%），流量調(diào)至6-10L/min，密切監(jiān)測血氧變化及二氧化碳分壓。02無創(chuàng)正壓通氣（NIV）對重度伴呼吸肌疲勞患兒，立即啟動BiPAP模式，初始參數(shù)設(shè)為IPAP8-12cmH?O、EPAP4-6cmH?O，調(diào)整至潮氣量達標。03有創(chuàng)機械通氣指征若患兒出現(xiàn)呼吸暫停、意識障礙或NIV無效，需緊急氣管插管，采用小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合高呼吸頻率（20-30次/分）策略。0403核心藥物治療方案PART霧化吸入β2受體激動劑不良反應(yīng)監(jiān)測需警惕心動過速、震顫等副作用，尤其對合并心臟病患兒需謹慎使用，必要時進行心電監(jiān)護。03根據(jù)患兒體重和病情嚴重程度調(diào)整單次劑量，輕中度發(fā)作每20分鐘重復(fù)1次，重度發(fā)作需持續(xù)霧化或聯(lián)合其他藥物。02劑量與頻次控制快速緩解支氣管痙攣短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）通過霧化吸入可迅速作用于氣道平滑肌，擴張支氣管，改善通氣功能，是急性發(fā)作期的首選藥物。01抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用初始劑量需足量，后續(xù)根據(jù)癥狀緩解情況逐步減量，避免長期使用導(dǎo)致庫欣綜合征或生長抑制。給藥方案優(yōu)化電解質(zhì)與血糖管理靜脈激素可能引起低鉀血癥或血糖升高，需定期監(jiān)測電解質(zhì)及血糖水平，尤其對糖尿病患兒需調(diào)整胰島素用量。甲強龍等糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥介質(zhì)釋放、減少氣道水腫，阻斷哮喘急性發(fā)作的病理進程，適用于中重度發(fā)作或霧化治療無效者。靜脈注射糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物聯(lián)用策略協(xié)同支氣管擴張效應(yīng)異丙托溴銨等抗膽堿能藥物與β2激動劑聯(lián)用可進一步松弛氣道平滑肌，尤其對黏液分泌過多或慢性氣道炎癥患兒效果顯著。特殊人群調(diào)整對青光眼或前列腺肥大患兒慎用，需評估尿潴留風(fēng)險，必要時減少劑量或延長給藥間隔。霧化給藥技術(shù)規(guī)范建議采用氧驅(qū)動霧化，確保藥物顆粒直徑1-5μm以達深部氣道，聯(lián)合用藥時需嚴格遵循配制順序和濃度標準。04危重患兒進階干預(yù)PART建立靜脈雙通道保障通過雙靜脈通道同步進行晶體液擴容和支氣管擴張劑輸注，確保血容量穩(wěn)定與藥物快速起效，優(yōu)先選擇大靜脈穿刺以減少外滲風(fēng)險。快速補液與藥物輸注持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量，評估液體復(fù)蘇效果，調(diào)整輸注速度以避免肺水腫或容量不足。動態(tài)監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)第二通道用于腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥物備用，確保在病情急劇惡化時可立即給藥。備用搶救藥物通路啟動高流量氧療系統(tǒng)精準氧濃度調(diào)節(jié)采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），流量設(shè)置根據(jù)患兒體重調(diào)整（2-8L/kg/min），維持SpO?≥94%，避免高氧血癥導(dǎo)致的血管收縮。減少呼吸功耗通過加溫濕化氣體降低氣道阻力，提供一定水平的呼氣末正壓（PEEP），緩解肺泡塌陷并改善通氣/血流比值。實時血氣分析適配每30分鐘監(jiān)測動脈血氣，依據(jù)PaO?和PaCO?結(jié)果調(diào)整FiO?及流量參數(shù)，確保氧合與二氧化碳潴留平衡。備好兒童專用面罩及BiPAP設(shè)備，初始參數(shù)設(shè)定IPAP8-12cmH?O、EPAP4-6cmH?O，用于意識清醒但呼吸肌疲勞患兒的早期干預(yù)。無創(chuàng)通氣過渡方案準備咪達唑侖聯(lián)合阿曲庫銨的鎮(zhèn)靜-肌松方案，用于插管后抑制自主呼吸對抗，同時監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持40-60區(qū)間。鎮(zhèn)靜與肌松策略準備機械通氣支持預(yù)案05動態(tài)監(jiān)護與療效判斷PART持續(xù)監(jiān)測氧飽和度變化實時監(jiān)測血氧飽和度通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測患兒血氧飽和度（SpO?），確保其維持在安全范圍（通常≥92%），若低于閾值需立即干預(yù)，如調(diào)整氧流量或考慮無創(chuàng)通氣支持。030201觀察波形與信號質(zhì)量注意血氧探頭波形是否穩(wěn)定，避免因患兒躁動或探頭脫落導(dǎo)致假性低值，必要時更換監(jiān)測部位或設(shè)備以確保數(shù)據(jù)準確性。結(jié)合臨床癥狀分析若SpO?正常但患兒仍存在發(fā)紺或呼吸困難，需警惕高碳酸血癥或循環(huán)功能障礙，應(yīng)進一步進行血氣分析或心肺功能評估。呼吸頻率與節(jié)律觀察對比治療前后哮鳴音的范圍和強度，若哮鳴音減少但呼吸音仍弱，需警惕氣道黏液栓可能，必要時加強氣道濕化或支氣管鏡干預(yù)。肺部聽診變化患兒活動能力恢復(fù)觀察其能否平臥、說話或進食，若由端坐呼吸轉(zhuǎn)為自主活動，提示呼吸窘迫緩解，可逐步降低氧療強度。記錄患兒每分鐘呼吸次數(shù)，評估是否從淺快呼吸轉(zhuǎn)為深慢模式，同時注意是否存在輔助呼吸肌參與（如三凹征）及鼻翼扇動減輕。評估呼吸窘迫改善狀況調(diào)整藥物劑量與頻次支氣管擴張劑階梯式調(diào)整根據(jù)癥狀緩解程度，逐步減少短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）霧化頻次，從每20分鐘一次過渡至每4-6小時一次，避免過量導(dǎo)致震顫或心動過速。糖皮質(zhì)激素個體化方案靜脈注射甲強龍后，若癥狀顯著改善可改為口服潑尼松，劑量按體重計算并逐漸遞減，總療程需覆蓋炎癥控制周期?？鼓憠A能藥物聯(lián)合應(yīng)用對重度發(fā)作患兒，可聯(lián)合異丙托溴銨霧化以增強支氣管舒張效果，但需監(jiān)測口干、尿潴留等副作用，適時減停。06病情管理與后續(xù)銜接PART01血氧飽和度持續(xù)低于安全閾值患兒經(jīng)氧療后血氧飽和度仍無法穩(wěn)定在90%以上，需住院監(jiān)測呼吸功能及血氣分析，避免低氧血癥導(dǎo)致器官損傷。支氣管舒張劑反應(yīng)不佳若霧化吸入β2受體激動劑后喘息癥狀未明顯緩解，或需頻繁給藥（如每小時重復(fù)使用），提示氣道高反應(yīng)性嚴重，需住院調(diào)整治療方案。合并高危并發(fā)癥如出現(xiàn)呼吸肌疲勞、意識改變、發(fā)紺或二氧化碳潴留等危重表現(xiàn)，需立即住院進行多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，防止呼吸衰竭進展。制定住院觀察指征0203安排重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)診循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定若合并心動過速、血壓波動或灌注不足等休克前兆，需在ICU進行血流動力學(xué)監(jiān)測及血管活性藥物輸注，維持器官灌注。呼吸衰竭需機械通氣支持患兒出現(xiàn)嚴重呼吸困難、三凹征明顯或呼吸節(jié)律異常，且動脈血氣顯示Ⅱ型呼吸衰竭時，需轉(zhuǎn)入ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣治療。治療反應(yīng)差且病情持續(xù)惡化經(jīng)靜脈激素、鎂劑等強化治療后癥狀仍進行性加重，需ICU團隊評估是否需升級免疫調(diào)節(jié)治療（如生物制劑）或體外膜肺氧合（ECMO）支持。啟動出院教育計劃指導(dǎo)家長掌握控制藥物（