急性胰腺炎的臨床診療規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病因與病理機(jī)制01概述03臨床表現(xiàn)04診斷流程05治療策略06預(yù)后與隨訪概述01急性胰腺炎是指胰腺因胰酶異常激活導(dǎo)致自身消化而引起的急性炎癥反應(yīng)，臨床以突發(fā)上腹痛、血清胰酶升高及影像學(xué)異常為特征。根據(jù)病理可分為間質(zhì)水腫型和壞死型兩類。定義與分類標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎定義將急性胰腺炎分為輕癥（無器官衰竭和局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭或局部并發(fā)癥）和重癥（持續(xù)器官衰竭超過48小時(shí)），該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后評(píng)估和治療決策具有重要指導(dǎo)意義。亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012年修訂版亞特蘭大分類新增"中度重癥"亞型，強(qiáng)調(diào)器官衰竭時(shí)間窗（48小時(shí)）和感染性壞死的獨(dú)立影響，進(jìn)一步完善了疾病分層管理依據(jù)。修訂版分類系統(tǒng)流行病學(xué)特征危險(xiǎn)因素譜膽道疾病（40-70%）、酒精（25-35%）、高甘油三酯血癥（1.3-3.8%）、ERCP術(shù)后（3-5%）構(gòu)成主要病因，近年代謝綜合征相關(guān)胰腺炎呈上升趨勢(shì)。病死率分層總體病死率約5-10%，但重癥患者可達(dá)20-30%。早期死亡多由全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）導(dǎo)致多器官衰竭，后期死亡常繼發(fā)于感染性胰腺壞死。發(fā)病率與地域差異全球年發(fā)病率約13-45/10萬，西方國(guó)家以膽石癥和酒精為主要病因，亞洲國(guó)家膽源性占比更高（約50-70%）。男性發(fā)病率普遍高于女性，高峰年齡為40-60歲。030201醫(yī)療資源消耗局部并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫（10-20%）、包裹性壞死（5-10%）和胰周血管并發(fā)癥；全身并發(fā)癥涵蓋ARDS、急性腎損傷（20-30%）及腹腔間隔室綜合征等危重狀態(tài)。并發(fā)癥譜系長(zhǎng)期預(yù)后影響約15-20%患者發(fā)展為慢性胰腺炎，糖尿病發(fā)生率增加3倍，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致胰腺外分泌功能不全，需終身替代治療。急性胰腺炎平均住院日長(zhǎng)達(dá)7-15天，重癥患者ICU入住率超過50%，合并感染或器官衰竭時(shí)醫(yī)療費(fèi)用可增加3-5倍，構(gòu)成重大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床重要性病因與病理機(jī)制02膽道疾病膽石癥是最主要的致病因素（占40%-70%），結(jié)石阻塞胰膽管共同通道導(dǎo)致胰酶異常激活，引發(fā)胰腺自我消化。酒精濫用長(zhǎng)期過量飲酒（＞50g/天）直接損傷腺泡細(xì)胞，促進(jìn)胰蛋白酶原激活，同時(shí)引起Oddi括約肌痙攣和胰液黏稠度增加。高甘油三酯血癥血清甘油三酯＞11.3mmol/L時(shí)，游離脂肪酸通過細(xì)胞毒性作用破壞胰腺微循環(huán)，并激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。醫(yī)源性因素ERCP術(shù)后（3%-5%發(fā)生率）、某些藥物（如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑）可通過直接毒性或免疫機(jī)制誘發(fā)胰腺炎。常見致病因素病理生理過程胰酶異常激活胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)溶酶體與酶原顆粒共定位，導(dǎo)致胰蛋白酶原過早激活，進(jìn)而激活彈性蛋白酶、磷脂酶A2等，引發(fā)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍組織溶解壞死。微循環(huán)障礙炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6）釋放導(dǎo)致血管通透性增加、血液濃縮，血栓素A2/前列環(huán)素比例失衡加劇微血栓形成，造成缺血再灌注損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）胰腺局部炎癥擴(kuò)散至全身，補(bǔ)體系統(tǒng)及白細(xì)胞過度激活，導(dǎo)致多器官功能障礙（如ARDS、急性腎損傷）。繼發(fā)感染與膿毒癥壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌移位（以大腸桿菌、克雷伯菌為主），感染性壞死是晚期死亡的主要原因（死亡率達(dá)20%-30%）。危險(xiǎn)因素識(shí)別代謝性因素肥胖（BMI＞30）、糖尿病、高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)）可增加胰液分泌阻力或改變胰酶穩(wěn)定性。01遺傳易感性PRSS1基因突變（遺傳性胰腺炎）、CFTR基因變異（囊性纖維化）導(dǎo)致胰管蛋白栓形成或分泌功能異常。解剖學(xué)異常胰腺分裂、壺腹部腫瘤或十二指腸憩室可能造成胰液引流障礙。感染與毒素流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒直接侵襲腺泡細(xì)胞；蝎毒通過神經(jīng)反射刺激胰液過量分泌。020304臨床表現(xiàn)03典型癥狀分析疼痛多位于中上腹或左上腹，呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣或絞痛，常向腰背部放射，彎腰或前傾坐位可部分緩解。疼痛程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，重癥患者可能伴隨休克。01040302持續(xù)性上腹痛90%以上患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可嘔出膽汁或咖啡樣物。嘔吐后腹痛不緩解是區(qū)別于其他急腹癥的重要特征。惡心與嘔吐因胰腺炎癥滲出及腸系膜受累，患者常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。腹脹與腸麻痹輕癥患者多為低熱，重癥患者因壞死組織吸收或繼發(fā)感染可出現(xiàn)高熱，并伴隨心率增快、白細(xì)胞升高等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。發(fā)熱與全身炎癥反應(yīng)腹部壓痛與肌緊張：上腹部壓痛明顯，重癥患者可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，提示腹膜刺激征。但部分老年或肥胖患者體征可能不典型。黃疸：若合并膽總管梗阻或胰頭水腫壓迫膽管，可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，需警惕膽源性胰腺炎。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：部分患者因膈肌受刺激或胸腔積液出現(xiàn)呼吸困難，聽診可聞及濕啰音或胸膜摩擦音。Grey-Turner征與Cullen征：重癥胰腺炎患者因胰酶外滲及出血，可在脅腹部（Grey-Turner征）或臍周（Cullen征）出現(xiàn)青紫色瘀斑，提示病情危重。體征識(shí)別要點(diǎn)嚴(yán)重程度分級(jí)僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)水腫，無器官功能衰竭或局部并發(fā)癥，病程呈自限性，1-2周內(nèi)恢復(fù)，死亡率低于1%。伴有一過性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)）或局部并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、壞死感染），死亡率約5%-10%。持續(xù)器官功能衰竭（超過48小時(shí)）或合并多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高達(dá)20%-30%，需緊急ICU干預(yù)。結(jié)合臨床指標(biāo)（如APACHEII評(píng)分、CRP水平）與影像學(xué)（CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分）綜合評(píng)估，指導(dǎo)分層治療。輕癥急性胰腺炎（MAP）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）重癥急性胰腺炎（SAP）修訂版亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)診斷流程04實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范血清淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)峰；脂肪酶特異性更高，持續(xù)升高時(shí)間更長(zhǎng)（3-10天），是診斷急性胰腺炎的核心指標(biāo)。01炎癥標(biāo)志物監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā)病后24-48小時(shí)顯著升高，>150mg/L提示重癥胰腺炎；降鈣素原（PCT）可用于評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。02肝功能與電解質(zhì)檢查總膽紅素、ALT升高提示膽源性病因；血鈣<2mmol/L是預(yù)后不良的重要指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)水平。03血?dú)夥治雠c乳酸檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)饪稍u(píng)估酸堿平衡紊亂，乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足，與器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。04影像學(xué)評(píng)估方法快速識(shí)別膽道結(jié)石、膽管擴(kuò)張等膽源性病因，但受腸氣干擾對(duì)胰腺本身顯示率僅60-70%。腹部超聲（首選初篩）發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行，可準(zhǔn)確評(píng)估胰腺壞死范圍（>30%腺體無強(qiáng)化為壞死性胰腺炎），識(shí)別胰周積液及血管并發(fā)癥。對(duì)微小膽結(jié)石、膽胰管病變具有高分辨率，適用于復(fù)發(fā)性胰腺炎病因排查，敏感度達(dá)95%以上。增強(qiáng)CT（金標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)膽胰管顯示優(yōu)于CT，MRCP可無創(chuàng)評(píng)估膽管微結(jié)石及胰管解剖異常，適用于腎功能不全或碘過敏患者。MRI/MRCP檢查01020403超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷標(biāo)準(zhǔn)制定修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（2012）需滿足腹痛+血清酶升高3倍以上或影像學(xué)特征性改變，按嚴(yán)重程度分為輕癥（無器官衰竭）、中重癥（短暫器官衰竭<48h）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48h）。確定性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)CT顯示胰腺或胰周組織無灌注區(qū)，伴臨床癥狀持續(xù)或惡化；需結(jié)合CRP、PCT等指標(biāo)鑒別感染性壞死。病因診斷分層詳細(xì)采集飲酒史、膽絞痛史，完善甘油三酯（>11.3mmol/L考慮高脂血癥性）、鈣離子及自身免疫抗體檢測(cè)。并發(fā)癥評(píng)估體系采用BISAP評(píng)分（BedsideIndexforSeverityinAP）預(yù)測(cè)器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)，包含BUN>25mg/dL、精神異常等5項(xiàng)指標(biāo)。治療策略05早期積極補(bǔ)液（如乳酸林格液）以糾正低血容量，維持尿量＞0.5mL/kg/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)水平，預(yù)防腎功能衰竭。液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡急性期需嚴(yán)格禁食以減少胰酶分泌，對(duì)腹脹或嘔吐患者留置鼻胃管減壓，待癥狀緩解后逐步過渡至低脂流質(zhì)飲食。禁食與胃腸減壓首選靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶），避免使用嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）減輕炎癥反應(yīng)。疼痛管理中重度患者需早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管喂養(yǎng)），優(yōu)先選擇短肽型配方，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受則考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持支持性治療原則藥物治療方案靜脈滴注烏司他丁或加貝酯，通過抑制胰蛋白酶活性減輕胰腺自身消化，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）風(fēng)險(xiǎn)。蛋白酶抑制劑奧曲肽可抑制胰液分泌，減少胰瘺并發(fā)癥，但需注意可能引起血糖波動(dòng)及胃腸道副作用。生長(zhǎng)抑素及其類似物僅適用于重癥胰腺炎合并壞死感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，首選碳青霉烯類（如美羅培南）或第三代頭孢菌素+甲硝唑聯(lián)合方案。抗生素預(yù)防性使用010302補(bǔ)充大劑量維生素C、谷胱甘肽等抗氧化劑，必要時(shí)使用低分子肝素改善胰腺微循環(huán)障礙?？寡趸c微循環(huán)改善04外科干預(yù)指征感染性胰腺壞死經(jīng)CT或穿刺證實(shí)存在感染性壞死灶，且抗生素治療無效時(shí)，需行壞死組織清除術(shù)（如經(jīng)皮引流、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)等）。膽源性胰腺炎合并梗阻內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合膽管取石/支架置入，適用于膽總管結(jié)石嵌頓伴膽管炎或黃疸持續(xù)加重者。局部并發(fā)癥處理對(duì)胰腺假性囊腫＞6cm且壓迫癥狀明顯者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺引流或內(nèi)鏡下囊腫-胃腸吻合術(shù)。多器官功能衰竭若合并腹腔間隔室綜合征（ACS）或難以控制的出血，需緊急剖腹手術(shù)減壓或血管介入栓塞治療。預(yù)后與隨訪06并發(fā)癥防治措施感染性并發(fā)癥管理針對(duì)胰腺壞死繼發(fā)感染，需早期識(shí)別并采用廣譜抗生素聯(lián)合影像引導(dǎo)下引流或清創(chuàng)手術(shù)；同時(shí)監(jiān)測(cè)病原學(xué)結(jié)果以調(diào)整抗感染方案，避免耐藥性產(chǎn)生。代謝紊亂糾正動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、鈣離子及血脂水平，通過胰島素泵調(diào)控高血糖，靜脈補(bǔ)鈣糾正低鈣血癥，必要時(shí)采用血漿置換控制嚴(yán)重高脂血癥。多器官功能障礙干預(yù)密切監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)及腎功能，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者及時(shí)給予機(jī)械通氣支持，循環(huán)衰竭者需液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物維持灌注壓?？祻?fù)管理計(jì)劃初期禁食期間依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后逐步過渡至低脂流質(zhì)飲食，最終調(diào)整為高蛋白、低脂固體飲食，并補(bǔ)充胰酶制劑輔助消化。階段性營(yíng)養(yǎng)支持疼痛控制與心理干預(yù)漸進(jìn)性活動(dòng)指導(dǎo)制定階梯式鎮(zhèn)痛方案，從非甾體抗炎藥過渡至阿片類藥物；同步開展心理咨詢，緩解患者因長(zhǎng)期病程導(dǎo)致的焦慮或抑郁情緒。根據(jù)患者耐受度設(shè)計(jì)從床上活動(dòng)到步行訓(xùn)練