蛛網(wǎng)膜下腔出血病例教學(xué)案例一、病例概況患者男性，45歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐2小時(shí)”急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)全頭部劇烈疼痛，性質(zhì)如“被重物擊打”，伴頻繁噴射性嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），自覺(jué)頸部僵硬、活動(dòng)受限，無(wú)肢體抽搐、意識(shí)喪失及肢體無(wú)力。既往有高血壓病史5年（最高血壓160/95mmHg），未規(guī)律服用降壓藥物，否認(rèn)糖尿病、腦血管病及外傷史。（一）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓180/100mmHg。意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；頸項(xiàng)強(qiáng)直（下頜距胸骨約3橫指），Kernig征、Brudzinski征陽(yáng)性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，其他神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。（二）輔助檢查1.頭顱CT：急診平掃示“雙側(cè)裂池、環(huán)池及縱裂池高密度影填充，以Willis環(huán)周圍為著”（圖1），提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。2.全腦DSA：入院后第2天完善檢查，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉處囊狀動(dòng)脈瘤（直徑約5mm）。3.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。二、臨床分析與鑒別診斷（一）癥狀與體征解析本例以“突發(fā)劇烈頭痛+嘔吐+腦膜刺激征”為核心表現(xiàn)，符合SAH典型特征：頭痛：起病急驟（“雷擊樣”頭痛），由血液刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高共同誘發(fā)，是SAH最具特征性的癥狀。嘔吐：因顱內(nèi)壓急劇升高刺激嘔吐中樞/迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為噴射性，與頭痛程度平行。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征及Brudzinski征陽(yáng)性，源于蛛網(wǎng)膜下腔血液對(duì)軟腦膜的刺激（一般出血后數(shù)小時(shí)至1~2天出現(xiàn)，高齡或出血量少者可延遲/不明顯）。（二）輔助檢查的臨床價(jià)值頭顱CT：SAH的首選檢查，出血后24小時(shí)內(nèi)敏感度接近100%，可通過(guò)高密度影分布初步定位出血部位（本例Willis環(huán)周圍出血，高度提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂）。DSA：SAH病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系（本例結(jié)果為后續(xù)手術(shù)方案選擇提供依據(jù)）。若首次DSA陰性，需在2~4周后復(fù)查（排除血管痙攣掩蓋的病變）。（三）鑒別診斷思路結(jié)合病例特點(diǎn)，需與以下疾病鑒別：1.偏頭痛：雖可突發(fā)劇烈頭痛，但多為單側(cè)搏動(dòng)性，伴畏光、畏聲，無(wú)腦膜刺激征，頭顱CT無(wú)異常。本例頭痛為全腦劇烈疼痛，伴腦膜刺激征、CT陽(yáng)性，可排除。2.高血壓性腦出血：多有偏癱、失語(yǔ)等局灶神經(jīng)功能缺損，頭顱CT可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)血腫。本例無(wú)局灶體征，CT僅見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，可鑒別。3.急性腦膜炎：起病相對(duì)緩慢（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），多伴發(fā)熱、腦脊液白細(xì)胞顯著升高。本例無(wú)發(fā)熱，結(jié)合后續(xù)腦脊液檢查（因CT陽(yáng)性未行腰穿）可排除。三、診療過(guò)程與決策依據(jù)（一）急性期管理（發(fā)病至手術(shù)前）1.一般處理：絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°（降低顱內(nèi)壓）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征；鎮(zhèn)痛（氟比洛芬酯）、鎮(zhèn)靜（右美托咪定）緩解頭痛及焦慮，避免血壓波動(dòng)；保持大便通暢（乳果糖口服）。2.血壓控制：目標(biāo)血壓維持在140~160/80~90mmHg（既往高血壓患者適當(dāng)放寬），選用尼卡地平靜脈泵注（避免血壓過(guò)高誘發(fā)再出血，或過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）。3.降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125mlq8h快速靜滴，聯(lián)合呋塞米20mgq12h（動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓，本例通過(guò)癥狀、體征及影像學(xué)間接判斷）。4.預(yù)防再出血：氨甲環(huán)酸1gq12h靜滴（療程≤72小時(shí)，抑制纖維蛋白溶解，減少動(dòng)脈瘤破裂處再出血風(fēng)險(xiǎn)）；避免使用抗凝、抗血小板藥物。5.預(yù)防腦血管痙攣：尼莫地平60mgq4h口服（或靜脈泵注），通過(guò)擴(kuò)張腦血管、改善腦灌注，降低遲發(fā)性腦缺血（DCI）風(fēng)險(xiǎn)。（二）病因治療：動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)結(jié)合DSA結(jié)果（右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤，直徑5mm，形態(tài)規(guī)則），多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)外科、介入科）評(píng)估后，選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)：全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，填入彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈保持通暢。術(shù)后即刻DSA顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈血流通暢（圖2）。（三）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理1.腦血管痙攣：術(shù)后第3天TCD提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈流速輕度升高（140cm/s），無(wú)神經(jīng)功能缺損。予擴(kuò)容（生理鹽水500mlq8h）、升高血壓（收縮壓維持160~180mmHg）、尼莫地平加量（90mgq4h），3天后流速恢復(fù)正常。2.腦積水：術(shù)后第5天患者頭痛加重，復(fù)查CT示腦室輕度擴(kuò)張。予乙酰唑胺250mgtid口服，2天癥狀無(wú)緩解，行腰椎穿刺（每次放液10~20ml，q12h），3次后頭痛緩解，腦室恢復(fù)正常。四、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)與臨床啟示（一）SAH的核心病因與高危因素顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：約占SAH病因的80%，好發(fā)于Willis環(huán)及其分支（如本例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）。高血壓、吸煙、酗酒、家族史為動(dòng)脈瘤形成的高危因素。其他病因：腦血管畸形（動(dòng)靜脈畸形）、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、血液病（血小板減少性紫癜）等，需通過(guò)DSA/MRI進(jìn)一步排查。（二）臨床表現(xiàn)的“變與不變”典型表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征、嘔吐；約10%患者起病時(shí)即昏迷（大量出血或腦疝）。不典型表現(xiàn)：高齡患者可無(wú)頭痛（痛覺(jué)減退），僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙、精神癥狀；部分患者以“眼部癥狀”為首發(fā)（玻璃體下出血、復(fù)視，源于血液刺激眼靜脈或顱神經(jīng)）。（三）診斷流程的“步步為營(yíng)”1.首選CT：出血后24小時(shí)內(nèi)敏感度最高；若CT陰性但臨床高度懷疑，需行腰椎穿刺（腦脊液呈均勻血性、壓力增高，注意與穿刺損傷鑒別）。2.病因診斷：DSA是“金標(biāo)準(zhǔn)”，需在出血后3天內(nèi)或2~4周后（避開(kāi)腦血管痙攣高峰期）完成，以明確動(dòng)脈瘤、血管畸形等病變。（四）治療的“三維策略”1.急性期管理：圍繞“止血、降顱壓、防痙攣”，強(qiáng)調(diào)血壓管理的“個(gè)體化”（兼顧再出血風(fēng)險(xiǎn)與腦灌注）。2.病因治療：動(dòng)脈瘤患者推薦盡早（出血后24~72小時(shí)內(nèi)）行介入栓塞或開(kāi)顱夾閉，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；血管畸形可選擇手術(shù)切除、介入栓塞或放療。3.并發(fā)癥防治：腦血管痙攣需“早監(jiān)測(cè)、早干預(yù)”（擴(kuò)容、升壓、鈣通道拮抗劑）；腦積水根據(jù)嚴(yán)重程度選擇腰穿、腦室引流或分流術(shù)。（五）預(yù)后與二級(jí)預(yù)防本例患者經(jīng)積極治療后，住院14天康復(fù)出院，無(wú)神經(jīng)功能缺損。SAH預(yù)后與出血量、病因、并發(fā)癥及治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)：動(dòng)脈瘤破裂后1個(gè)月內(nèi)再出血率約20%，死亡率高達(dá)50%；及時(shí)處理病因（如本例栓塞動(dòng)脈瘤）可顯著改善預(yù)后。二級(jí)預(yù)防需控制高血壓、戒煙限酒；動(dòng)脈瘤患者術(shù)后需定期復(fù)查DSA/M