醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核試題一、考核背景與目的病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，是醫(yī)療質(zhì)量評估、法律糾紛判定、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的重要依據(jù)?！恫v書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）明確要求病歷書寫需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。本次考核旨在檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范的掌握程度，提升醫(yī)療文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、考核題型及試題（一）單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）請從每題選項(xiàng)中選出唯一正確答案。1.病歷書寫的工具要求中，不符合規(guī)范的是（）A.藍(lán)黑墨水筆書寫住院志B.碳素墨水筆記錄手術(shù)記錄C.鉛筆書寫臨時(shí)醫(yī)囑單D.藍(lán)黑色油水圓珠筆復(fù)寫檢驗(yàn)申請單解析：根據(jù)規(guī)范，病歷書寫（含住院志、手術(shù)記錄等）應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的資料（如檢驗(yàn)申請單）可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆；鉛筆易涂改、保存性差，嚴(yán)禁用于病歷書寫。答案：C2.首次病程記錄的完成時(shí)限為患者入院后（）A.4小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)解析：規(guī)范要求經(jīng)治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容需包含病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃。答案：B3.主訴的描述原則不包括（）A.簡明扼要（≤20字為宜）B.包含主要癥狀+持續(xù)時(shí)間C.直接使用“肺炎”“高血壓”等診斷術(shù)語D.能導(dǎo)出第一診斷解析：主訴應(yīng)描述“癥狀/體征+時(shí)間”，如“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”，不得直接使用診斷術(shù)語（診斷術(shù)語應(yīng)在“入院診斷”中體現(xiàn)）。答案：C4.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后（）A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，需注明“補(bǔ)記”并記錄搶救時(shí)間、措施、效果等。答案：C5.病歷修改的正確操作是（）A.用涂改液覆蓋原字跡B.刮除錯(cuò)字后重寫C.雙線劃出錯(cuò)字，修改處簽名并注日期D.直接在原字跡上改寫解析：病歷修改嚴(yán)禁刮、粘、涂，應(yīng)雙線劃出錯(cuò)字（保留原記錄可辨），在修改處簽名并注明日期。答案：C（二）多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）每題有多個(gè)正確答案，多選、少選均不得分。1.需由具有資質(zhì)的醫(yī)師簽名確認(rèn)的病歷記錄包括（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的日常病程記錄B.特殊檢查（如CT增強(qiáng)）同意書C.副主任醫(yī)師查房記錄D.出院記錄解析：A：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名；B：特殊檢查同意書需患者（或授權(quán)人）+經(jīng)治醫(yī)師/上級醫(yī)師簽名；C：副主任醫(yī)師查房記錄需本人簽名；D：出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。答案：ABCD2.現(xiàn)病史的核心內(nèi)容應(yīng)包括（）A.發(fā)病情況（誘因、時(shí)間、緩急）B.主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、演變）C.伴隨癥狀及與鑒別診斷相關(guān)的陽性/陰性表現(xiàn)D.發(fā)病后診療經(jīng)過（外院治療、用藥、效果）解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄“發(fā)病情況→癥狀特點(diǎn)→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→一般情況（飲食、睡眠、二便）”，ABCD均為核心要素。答案：ABCD（三）判斷題（每題2分，共20分）正確選“√”，錯(cuò)誤選“×”。1.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（）解析：規(guī)范要求主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師首次查房記錄在72小時(shí)內(nèi)完成。答案：√2.病歷中可使用紅色墨水筆標(biāo)注“重要醫(yī)囑”“危急值”等內(nèi)容。（）解析：病歷書寫（正文）應(yīng)使用藍(lán)黑/碳素墨水，紅色墨水僅用于醫(yī)囑單取消醫(yī)囑等特殊表格，正文不得用紅筆。答案：×3.患者因“發(fā)熱待查”入院，現(xiàn)病史中可省略“發(fā)病后診療經(jīng)過”描述。（）解析：現(xiàn)病史必須包含“發(fā)病后診療經(jīng)過（外院/本院的檢查、治療、效果）”，否則無法體現(xiàn)病情演變和鑒別診斷依據(jù)。答案：×4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）解析：規(guī)范要求死亡病例討論由科主任/副主任醫(yī)師主持，在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行并記錄。答案：√5.計(jì)算機(jī)打印的病歷無需手寫簽名，直接打印醫(yī)師姓名即可。（）解析：計(jì)算機(jī)打印病歷需手寫簽名（或符合電子簽名法的電子簽名），僅打印姓名無效。答案：×（四）簡答題（每題10分，共30分）1.簡述住院病歷的主要組成部分。參考答案：住院病歷包括核心資料和病程記錄兩部分：核心資料：入院記錄（含再次/多次入院、24小時(shí)入出院/死亡記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)/影像報(bào)告、特殊檢查/手術(shù)同意書、手術(shù)/麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院（死亡）記錄。病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難/死亡病例討論記錄、會診意見、術(shù)前討論/手術(shù)/術(shù)后記錄、病重（病危）護(hù)理記錄、搶救記錄等。2.簡述病歷修改的原則與具體要求。參考答案：原則：保證病歷真實(shí)性、可追溯性，修改需符合規(guī)范，不得掩蓋原始記錄。具體要求：①錯(cuò)字修改：雙線劃出錯(cuò)字（保留原記錄清晰可辨），在修改處簽名并注明日期；②層級修改：上級醫(yī)務(wù)人員需審查、修改下級書寫的病歷，修改后簽名；③實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師病歷：需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名。3.簡述知情同意書的簽署要求。參考答案：患者具備完全民事行為能力時(shí)，本人簽署；患者無/限制民事行為能力時(shí)，由法定代理人（如父母、配偶）簽署；患者因病無法簽字時(shí)，由授權(quán)委托人（需提供授權(quán)書）簽署；搶救時(shí)無法及時(shí)簽字的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字，事后補(bǔ)簽；保護(hù)性醫(yī)療需向近親屬說明情況，由近親屬簽署（需記錄原因）。（五）案例分析題（15分）患者王某，女性，58歲，因“間斷胸痛2年，加重1天”入院，診斷為“冠心病心絞痛”。以下是病歷片段，請指出錯(cuò)誤并說明依據(jù)，給出正確寫法。【病歷片段】主訴：胸痛，加重。（無時(shí)間、無主要癥狀特點(diǎn)）首次病程記錄：患者今日入院，考慮冠心病。計(jì)劃：檢查、吃藥。（完成時(shí)間：入院后9小時(shí)，無病例特點(diǎn)、鑒別診斷）病程記錄（入院第3天）：患者胸痛減輕，繼續(xù)治療。（記錄者：試用期醫(yī)師趙某，無上級簽名）出院記錄：入院診斷：冠心病出院診斷：同前診療經(jīng)過：入院后治療，好轉(zhuǎn)出院。出院醫(yī)囑：注意休息，按時(shí)吃藥。（無具體藥物、復(fù)診要求）醫(yī)師簽名：趙某（無上級審核）錯(cuò)誤分析與修正：1.主訴錯(cuò)誤：未體現(xiàn)“主要癥狀+持續(xù)時(shí)間”，不符合“導(dǎo)出第一診斷”的要求。修正：“間斷胸痛2年，加重1天”。2.首次病程記錄錯(cuò)誤：時(shí)限錯(cuò)誤：應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)際9小時(shí)完成；內(nèi)容缺失：需包含病例特點(diǎn)（癥狀、體征、輔助檢查）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。修正：8小時(shí)內(nèi)完成，補(bǔ)充病例特點(diǎn)（如“胸痛位于心前區(qū)，壓榨性，每次持續(xù)3-5分鐘，含服硝酸甘油可緩解；加重1天，持續(xù)約10分鐘”）、鑒別診斷（如“與胸膜炎、胃食管反流病鑒別”）、診療計(jì)劃（如“完善心電圖、心肌酶，予阿司匹林、美托洛爾治療”）。3.病程記錄簽名錯(cuò)誤：試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名，僅趙某簽名不符合要求。修正：注冊醫(yī)師（如張醫(yī)師）審閱后，在記錄下方簽名并注日期。4.出院記錄錯(cuò)誤：診療經(jīng)過籠統(tǒng)：需詳細(xì)記錄治療措施（藥物名稱、劑量、療程）、檢查結(jié)果（如心電圖ST段變化）、病情演變；出院醫(yī)囑模糊：需注明具體藥物（如阿司匹林100mgqd、美托洛爾25mgbid）、復(fù)診時(shí)間（出院后1周復(fù)查心電圖）、生活指導(dǎo)（低鹽低脂飲食）；簽名錯(cuò)誤：出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名，僅趙某簽名無效。修正：補(bǔ)充診療經(jīng)過（如“入院后予阿司匹林抗栓、美托洛爾減慢心率，心電圖示ST段壓低較前改善”）、明確醫(yī)囑（如“阿司匹林100mg每日1次，美托洛爾25mg每日2次，出院后1