血液透析中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)課件第一章血液透析核心理論與設(shè)備認(rèn)知一、血液透析基本原理血液透析通過彌散（溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴(kuò)散，如尿素、肌酐）、對流（溶質(zhì)隨溶劑移動，如中大分子毒素）、吸附（通過膜或吸附劑清除毒素，如內(nèi)毒素、炎癥因子）三種機(jī)制，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，同時超濾多余水分。臨床需根據(jù)患者毒素類型、容量狀態(tài)選擇透析模式（如高通量透析、血液濾過）。二、透析設(shè)備與耗材認(rèn)知1.透析機(jī)：分為血路系統(tǒng)（監(jiān)測血壓、預(yù)防凝血）與水路系統(tǒng)（提供恒溫、恒壓、超純透析液）。日常維護(hù)需關(guān)注：水路消毒（檸檬酸或過氧乙酸沖洗）；壓力傳感器校準(zhǔn)；報警系統(tǒng)測試（漏血、空氣、電導(dǎo)度報警）。2.透析器：選擇依據(jù)包括膜材料（合成膜如聚砜膜生物相容性優(yōu)，纖維素膜經(jīng)濟(jì)但生物相容性弱）、通量（低通量清除小分子，高通量兼顧中大分子）、面積（根據(jù)患者體重、毒素負(fù)荷調(diào)整，面積大清除效率高但易引發(fā)失衡）。3.血管通路耗材：動靜脈內(nèi)瘺穿刺針（鈍針減少血管損傷）、中心靜脈導(dǎo)管（抗感染涂層導(dǎo)管降低感染率），需關(guān)注型號匹配（如導(dǎo)管長度、內(nèi)徑）。第二章透析治療操作規(guī)范與流程管理一、治療前評估與準(zhǔn)備1.患者評估：血管通路狀態(tài)（內(nèi)瘺震顫/雜音、導(dǎo)管敷料完整性）；干體重評估（近期體重變化、水腫程度、血壓波動）；并發(fā)癥史（低血壓、心律失常、出血傾向）。2.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備：透析機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)置（脫水量、透析液鈉濃度、溫度），透析器與管路預(yù)沖（生理鹽水流速≥200ml/min，排氣徹底）。二、上機(jī)與治療中操作1.血管通路連接：內(nèi)瘺穿刺采用“繩梯法”或“區(qū)域法”，避免定點穿刺；導(dǎo)管連接前消毒導(dǎo)管口（碘伏棉片摩擦15秒），回抽封管液確認(rèn)通暢。2.治療監(jiān)測：生命體征：每30分鐘監(jiān)測血壓、心率，低血壓時暫停超濾、抬高下肢、補充生理鹽水；機(jī)器參數(shù)：電導(dǎo)度（透析液濃度）、跨膜壓（反映超濾與凝血）、漏血報警（透析器破膜時緊急回血）；凝血監(jiān)測：觀察管路血液顏色、靜脈壓變化，疑凝血時追加肝素或更換管路。三、下機(jī)與流程管理1.下機(jī)操作：回血：生理鹽水緩慢回血，避免空氣進(jìn)入；穿刺點壓迫：內(nèi)瘺穿刺點用彈力繃帶壓迫15-20分鐘，壓力以不影響震顫為宜；導(dǎo)管封管：使用低濃度肝素液（或枸櫞酸鈉）正壓封管，避免血栓形成。2.流程優(yōu)化：建立“接診-評估-治療-記錄-隨訪”閉環(huán)，患者資料電子化管理（如透析時長、脫水量、并發(fā)癥記錄），便于追溯與質(zhì)控。第三章患者管理與并發(fā)癥防治一、血管通路維護(hù)1.動靜脈內(nèi)瘺：日常護(hù)理：避免受壓、提重物，透析后24小時內(nèi)避免接觸水；功能評估：每月超聲檢查血管內(nèi)徑、血流量，血流量＜200ml/min時需干預(yù)（如球囊擴(kuò)張）。2.中心靜脈導(dǎo)管：敷料更換：每周2次，污染或松動時立即更換；感染防控：發(fā)熱患者優(yōu)先排查導(dǎo)管相關(guān)感染，疑感染時拔管送檢，使用抗生素封管。二、干體重與容量管理1.干體重評估：結(jié)合臨床癥狀（無水腫、血壓平穩(wěn)）、生物電阻抗（BCM）或下腔靜脈超聲，每1-3個月調(diào)整。2.水分控制：患者每日飲水量=500ml+前一日尿量，透析間期體重增長≤干體重的5%，避免超濾率＞13ml/(kg·h)（降低低血壓風(fēng)險）。三、常見并發(fā)癥防治1.透析中低血壓：誘因包括超濾過快、血管收縮力弱、透析液鈉濃度低。處理：暫停超濾、快速補液（生理鹽水____ml）、抬高下肢，必要時使用升壓藥。2.電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥：透析液鉀濃度設(shè)為2.0-3.0mmol/L，限制患者鉀攝入（如避免香蕉、堅果）；低鈣血癥：透析液鈣濃度設(shè)為1.5-1.75mmol/L，或補充鈣劑。3.感染：血管通路感染：內(nèi)瘺感染局部熱敷+抗生素，導(dǎo)管感染拔管后抗感染；腹膜炎（腹膜透析患者）：留取腹水送檢，腹腔內(nèi)注射抗生素。第四章院感防控與質(zhì)量管理一、院感防控要點1.手衛(wèi)生與環(huán)境消毒：醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格七步洗手法；透析單元物表（如透析機(jī)、床欄）每日消毒，空氣每周紫外線消毒或空氣凈化器過濾。2.復(fù)用管理（如適用）：透析器復(fù)用需遵循SOP，包括：預(yù)處理（生理鹽水沖洗）；消毒（過氧乙酸或甲醛）；質(zhì)量檢測（容量、壓力測試），復(fù)用次數(shù)≤5次（或按廠家說明）。3.血源性傳染病防控：患者首次透析前篩查乙肝、丙肝、HIV，陽性患者專區(qū)透析、專用設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員操作時加強(qiáng)防護(hù)（如戴雙層手套）。二、質(zhì)量管理體系1.質(zhì)量控制指標(biāo)：透析充分性（尿素清除指數(shù)Kt/V≥1.2）；血管通路感染率（＜5例/1000導(dǎo)管日）；患者滿意度（≥90%）。2.持續(xù)質(zhì)控：每月召開質(zhì)控會議，分析不良事件（如透析器凝血、低血壓），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化肝素劑量、調(diào)整透析液鈉曲線）。第五章應(yīng)急處置與持續(xù)改進(jìn)一、緊急情況處置流程1.透析中溶血：誘因包括透析液溫度過高、消毒劑殘留。處理：立即停泵、夾閉管路，更換透析器與管路，輸新鮮血糾正貧血。2.空氣栓塞：預(yù)防：回血時避免空氣進(jìn)入；處理：讓患者左側(cè)臥位、頭低腳高，高流量吸氧，必要時抽氣。3.導(dǎo)管血栓：處理：尿激酶溶栓（2萬U/ml尿激酶封管30分鐘），無效時介入取栓或拔管。二、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.PDCA循環(huán)應(yīng)用：計劃（P）：分析低血壓發(fā)生率高的原因（如超濾率設(shè)置不當(dāng)）；執(zhí)行（D）：調(diào)整超濾率≤10ml/(kg·h)，設(shè)置鈉曲線；檢查（C）：統(tǒng)計調(diào)整后低血壓發(fā)生率；處理（A）：有效則標(biāo)準(zhǔn)化，無效則重新分析。2.員工培訓(xùn)與考核：定期開展操作演練（如動靜脈內(nèi)瘺穿刺、應(yīng)急處置）；案例分析會（如分享嚴(yán)重低血壓的處理經(jīng)驗）；理論考核（每