醫(yī)療服務(wù)免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：[具體列舉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等，詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)服務(wù)對(duì)應(yīng)的具體內(nèi)容和操作流程]。2.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)本次醫(yī)療服務(wù)將在甲方的[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及具體地址]進(jìn)行。3.使用的醫(yī)療設(shè)備及藥品甲方將使用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備及藥品為乙方提供服務(wù)。所使用的醫(yī)療設(shè)備包括但不限于[列舉主要醫(yī)療設(shè)備名稱及型號(hào)]；所使用的藥品包括但不限于[列舉主要藥品名稱及規(guī)格]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的醫(yī)療方案，并在必要時(shí)調(diào)整方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，配合醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。對(duì)乙方的病情及個(gè)人隱私予以保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)變化或存在其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)的治療措施。向乙方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的后果等，確保乙方充分理解并同意接受相關(guān)服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及費(fèi)用等信息。有權(quán)要求甲方對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的疑問(wèn)進(jìn)行解釋和說(shuō)明。如對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息。按照甲方的要求，配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)療人員的工作。三、醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療服務(wù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果未達(dá)預(yù)期、出現(xiàn)并發(fā)癥、醫(yī)療意外等。這些風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致乙方的身體狀況未能得到改善，甚至出現(xiàn)惡化的情況。2.由于個(gè)體差異，乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能對(duì)某些藥物、治療方法產(chǎn)生不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，盡管甲方會(huì)采取合理的預(yù)防措施，但仍無(wú)法完全避免。（二）免責(zé)條款1.甲方對(duì)于因醫(yī)療服務(wù)本身所固有的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方身體損害或其他不利后果，在以下情況下不承擔(dān)賠償責(zé)任：甲方已按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，盡到了合理的診療義務(wù)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。乙方自身的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、個(gè)體差異等因素導(dǎo)致的不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的不良后果。因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況。2.乙方應(yīng)充分理解并接受上述醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)因醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生的一切后果。如乙方因自身原因拒絕接受甲方合理的醫(yī)療建議或不配合醫(yī)療服務(wù)，由此導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包含了本協(xié)議約定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的數(shù)據(jù)檢查費(fèi)、特殊藥品費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)等額外費(fèi)用（如有）。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合醫(yī)療服務(wù)或擅自中斷治療等，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）