慢性腎臟疾病監(jiān)測指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02核心實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測01疾病定義與監(jiān)測對象03風(fēng)險評估工具應(yīng)用04并發(fā)癥監(jiān)測重點(diǎn)05個體化監(jiān)測方案調(diào)整06患者管理與數(shù)據(jù)整合疾病定義與監(jiān)測對象01CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)腎損傷標(biāo)志持續(xù)超過3個月包括蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）、血尿（尿沉渣異常）、影像學(xué)檢查異常（如腎臟結(jié)構(gòu)改變）或病理學(xué)檢查異常（如腎活檢結(jié)果異常）。腎小球?yàn)V過率（GFR）下降GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月以上，無論是否存在腎損傷標(biāo)志，均可診斷為慢性腎臟?。–KD）。排除急性腎損傷（AKI）需通過病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查排除短期內(nèi)發(fā)生的腎功能急劇下降，確保診斷為慢性病變。綜合評估腎功能與結(jié)構(gòu)結(jié)合血清肌酐、胱抑素C計算的GFR及腎臟超聲等影像學(xué)檢查，全面評估腎臟功能與結(jié)構(gòu)狀態(tài)。2014疾病分期與風(fēng)險分層04010203基于GFR的分期系統(tǒng)CKD分為5期（G1-G5），G1（GFR≥90ml/min/1.73m2伴腎損傷標(biāo)志）至G5（GFR<15ml/min/1.73m2或透析），分期指導(dǎo)治療強(qiáng)度和預(yù)后評估。蛋白尿分級與風(fēng)險根據(jù)尿白蛋白排泄量分為A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）和A3（>300mg/g），蛋白尿程度與心血管事件及終末期腎病風(fēng)險正相關(guān)。綜合風(fēng)險評估模型結(jié)合年齡、糖尿病、高血壓、心血管病史等，使用KDIGO風(fēng)險方格（綠-黃-橙-紅）預(yù)測患者3年內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭的風(fēng)險。并發(fā)癥監(jiān)測重點(diǎn)G3期后需加強(qiáng)貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、電解質(zhì)紊亂及心血管疾病的篩查與管理。目標(biāo)人群篩選高危人群主動篩查糖尿病患者（尤其病程>5年）、高血壓患者（病程>10年或難治性高血壓）、肥胖（BMI≥30）及有CKD家族史者應(yīng)每年檢測尿白蛋白及血清肌酐。01老年人群常規(guī)評估65歲以上老年人因年齡相關(guān)GFR下降，建議納入基礎(chǔ)健康體檢項目，早期識別CKD。02自身免疫性疾病患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等患者需定期監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能，警惕繼發(fā)性腎損傷。03藥物性腎損傷風(fēng)險者長期使用NSAIDs、造影劑、鋰劑或化療藥物的人群，應(yīng)制定個體化監(jiān)測方案，防范藥物相關(guān)性CKD。04核心實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測02eGFR通過血清肌酐、年齡、性別和種族等參數(shù)計算得出，是判斷腎臟濾過功能的重要指標(biāo)，數(shù)值降低提示腎功能減退，需結(jié)合臨床分期制定干預(yù)措施。腎小球?yàn)V過率（eGFR）追蹤評估腎功能的核心指標(biāo)對于CKD3期以上患者，建議每3-6個月復(fù)查eGFR；若伴隨糖尿病或高血壓等高風(fēng)險因素，需縮短至1-3個月監(jiān)測一次，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能惡化趨勢。動態(tài)監(jiān)測頻率肌肉量異常（如截肢或運(yùn)動員）、特殊飲食（高蛋白攝入）及某些藥物（如甲氧芐啶）可能影響肌酐水平，需結(jié)合胱抑素C檢測或24小時肌酐清除率提高準(zhǔn)確性。干擾因素校正尿蛋白/肌酐比值（UPCR）假性結(jié)果鑒別劇烈運(yùn)動、發(fā)熱或尿路感染可能導(dǎo)致一過性蛋白尿增高，建議重復(fù)檢測2-3次，并結(jié)合尿沉渣鏡檢排除紅細(xì)胞管型等繼發(fā)因素。監(jiān)測治療反應(yīng)對使用ACEI/ARB類藥物或SGLT2抑制劑的患者，UPCR下降30%以上視為治療有效，需每3個月復(fù)查以評估藥物療效及疾病進(jìn)展風(fēng)險。蛋白尿定量金標(biāo)準(zhǔn)UPCR通過隨機(jī)尿樣替代24小時尿蛋白檢測，能有效量化蛋白排泄量，>300mg/g提示顯性蛋白尿，需警惕糖尿病腎病或腎小球病變。CKD患者腎排鉀能力下降，血鉀>5.0mmol/L需立即干預(yù)，定期監(jiān)測心電圖T波高尖變化，并限制高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入。高鉀血癥預(yù)警血清HCO3-<22mmol/L提示酸中毒，需補(bǔ)充碳酸氫鈉至目標(biāo)值23-29mmol/L，同時監(jiān)測血鈣以防低鈣性抽搐。代謝性酸中毒管理每月檢測血鈣、血磷及iPTH，CKD3b期后應(yīng)維持血磷在2.5-4.5mg/dL，聯(lián)合活性維生素D和磷結(jié)合劑預(yù)防腎性骨病。鈣磷代謝紊亂防控電解質(zhì)與酸堿平衡風(fēng)險評估工具應(yīng)用03CKD進(jìn)展預(yù)測模型TANGRI模型整合血清肌酐、尿蛋白、血壓等動態(tài)數(shù)據(jù)，通過縱向分析評估個體化進(jìn)展速率，尤其適用于糖尿病腎病患者的長期風(fēng)險分層。CKD-EPI公式擴(kuò)展版在傳統(tǒng)eGFR計算基礎(chǔ)上納入胱抑素C和尿生物標(biāo)志物（如NGAL），提升早期腎功能下降的預(yù)測敏感性，適用于高風(fēng)險人群篩查。KFRE（腎臟衰竭風(fēng)險方程）基于年齡、性別、eGFR、尿白蛋白/肌酐比等指標(biāo)，預(yù)測2-5年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險，適用于CKD3-5期患者，臨床常用于指導(dǎo)干預(yù)時機(jī)。030201在傳統(tǒng)心血管風(fēng)險評估中增加尿蛋白定量和eGFR下降率，顯著提高CKD患者心梗、卒中事件的預(yù)測準(zhǔn)確性。心血管并發(fā)癥評分Framingham腎臟病修正評分結(jié)合eGFR分期和蛋白尿分級（A1-A3），將患者分為低、中、高、極高危四組，指導(dǎo)他汀類藥物和降壓策略的個體化應(yīng)用。KDIGO心血管分層系統(tǒng)通過冠狀動脈鈣化積分聯(lián)合炎癥標(biāo)志物（如hs-CRP），預(yù)測CKD患者動脈粥樣硬化進(jìn)展風(fēng)險，適用于影像學(xué)輔助評估。MESA-CKD評分急性腎損傷預(yù)警指標(biāo)電子預(yù)警系統(tǒng)（e-Alerts）KDIGO-AKI標(biāo)準(zhǔn)測量尿液中[TIMP-2]·[IGFBP7]生物標(biāo)志物組合，對術(shù)后或膿毒癥相關(guān)AKI的預(yù)測敏感性達(dá)80%以上，適用于ICU高?；颊??；?8小時內(nèi)血肌酐上升≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升至基線1.5倍，聯(lián)合尿量減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），實(shí)現(xiàn)早期臨床識別。通過實(shí)時監(jiān)測住院患者血肌酐動態(tài)變化，自動觸發(fā)AKI風(fēng)險警報，縮短臨床干預(yù)延遲時間，降低重癥AKI發(fā)生率。123NephroCheck檢測并發(fā)癥監(jiān)測重點(diǎn)04腎性貧血管理定期檢測血紅蛋白水平，當(dāng)血紅蛋白低于特定閾值時需啟動促紅細(xì)胞生成素（ESA）或鐵劑治療，同時評估鐵代謝狀態(tài)（如血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）。針對絕對性或功能性缺鐵患者，需靜脈或口服補(bǔ)鐵治療，并監(jiān)測鐵儲備指標(biāo)以避免鐵過載或鐵利用障礙。根據(jù)患者體重、貧血程度及并發(fā)癥調(diào)整ESA劑量，避免過快糾正貧血導(dǎo)致高血壓或血栓風(fēng)險。確?；颊邤z入足量蛋白質(zhì)、維生素B12及葉酸，必要時通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充。血紅蛋白監(jiān)測與干預(yù)閾值鐵代謝紊亂糾正促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用策略營養(yǎng)支持與造血原料補(bǔ)充礦物質(zhì)骨代謝異常鈣磷代謝動態(tài)監(jiān)測定期檢測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（PTH）水平，評估骨代謝狀態(tài)，制定個體化鈣磷結(jié)合劑或活性維生素D治療方案。繼發(fā)性甲旁亢干預(yù)針對PTH持續(xù)升高患者，需調(diào)整活性維生素D類似物劑量或使用擬鈣劑（如西那卡塞），同時控制高磷血癥以減輕甲旁亢進(jìn)展。骨密度與血管鈣化評估通過雙能X線吸收法（DXA）檢測骨密度，結(jié)合心血管影像學(xué)檢查（如冠脈鈣化評分）評估骨骼與血管鈣化風(fēng)險。飲食與藥物協(xié)同管理限制高磷飲食攝入，合理選擇磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆），避免含鈣制劑過量導(dǎo)致血管鈣化。容量負(fù)荷與心衰風(fēng)險干體重與容量狀態(tài)評估通過臨床體征（如水腫、血壓波動）、生物電阻抗分析（BIA）或超聲心動圖評估患者容量狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整透析超濾或利尿劑方案。心功能監(jiān)測與分級定期檢測BNP/NT-proBNP水平，結(jié)合心臟超聲評估左心室功能及結(jié)構(gòu)變化，早期識別心衰征兆。降壓與容量控制策略優(yōu)化降壓藥物選擇（如優(yōu)先使用ARB/ACEI），聯(lián)合利尿劑或透析超濾控制容量負(fù)荷，減少心臟前后負(fù)擔(dān)。鈉鹽與液體攝入管理嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（每日<3g），指導(dǎo)患者控制液體攝入量，避免透析間期體重增長過快誘發(fā)急性心衰。個體化監(jiān)測方案調(diào)整05藥物劑量動態(tài)優(yōu)化（如RAASi）基于腎功能調(diào)整劑量根據(jù)患者腎小球?yàn)V過率（GFR）分期動態(tài)調(diào)整RAASi（如ACEI/ARB）劑量，避免藥物蓄積導(dǎo)致高鉀血癥或急性腎損傷。需結(jié)合血鉀、血肌酐及尿蛋白水平綜合評估。不良反應(yīng)的早期識別定期篩查咳嗽、血管性水腫等RAASi相關(guān)副作用，及時換用替代藥物（如ARNI）或調(diào)整治療方案。聯(lián)合用藥的協(xié)同管理當(dāng)RAASi與利尿劑或鈣通道阻滯劑聯(lián)用時，需監(jiān)測血壓波動和電解質(zhì)平衡，優(yōu)化組合方案以降低心血管事件風(fēng)險。營養(yǎng)狀態(tài)評估與干預(yù)02

03

個體化膳食指導(dǎo)01

蛋白質(zhì)攝入的精準(zhǔn)控制聯(lián)合營養(yǎng)師制定低鹽、低脂、高纖維膳食計劃，針對糖尿病腎病患者需同步控制碳水化合物攝入量。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素管理嚴(yán)格限制高磷、高鉀食物攝入，補(bǔ)充活性維生素D以糾正鈣磷代謝紊亂，定期檢測甲狀旁腺激素（PTH）水平。針對不同CKD分期制定差異化蛋白攝入標(biāo)準(zhǔn)（如非透析患者0.6-0.8g/kg/d），結(jié)合血清白蛋白和前白蛋白水平評估營養(yǎng)狀態(tài)。高風(fēng)險患者密集隨訪eGFR穩(wěn)定在30-60ml/min且無并發(fā)癥者，可每3-6個月隨訪一次，重點(diǎn)評估藥物依從性及生活方式干預(yù)效果。穩(wěn)定期患者分層管理遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用推廣居家血壓、血糖監(jiān)測設(shè)備的使用，結(jié)合電子健康檔案實(shí)現(xiàn)動態(tài)數(shù)據(jù)追蹤，減少不必要的門診隨訪。對eGFR<30ml/min或合并糖尿病的患者，每1-2個月監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)及尿蛋白，必要時增加心血管評估頻次。隨訪頻率分級策略患者管理與數(shù)據(jù)整合06指導(dǎo)患者每日定時測量血壓并記錄尿量變化，強(qiáng)調(diào)異常值（如持續(xù)高血壓或無尿）的及時上報，避免因延誤導(dǎo)致病情惡化。血壓與尿量記錄詳細(xì)講解低鈉、低磷飲食原則，提供具體食物清單及每日水分?jǐn)z入計算公式，幫助患者平衡營養(yǎng)需求與腎臟負(fù)擔(dān)。飲食與水分控制通過可視化用藥圖表和提醒工具，確?；颊哒莆账幬飫┝?、服用時間及潛在副作用，減少漏服或誤服風(fēng)險。藥物依從性管理自我監(jiān)測教育要點(diǎn)多指標(biāo)趨勢分析工具動態(tài)腎功能評估整合血肌酐、尿素氮、eGFR等核心指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)，生成折線圖或熱力圖，直觀展示腎功能變化趨勢及潛在風(fēng)險節(jié)點(diǎn)。貧血與營養(yǎng)關(guān)聯(lián)分析將血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與飲食日志關(guān)聯(lián)，識別營養(yǎng)缺乏或鐵代謝異常對貧血的影響，支持個性化治療調(diào)整。電解質(zhì)平衡監(jiān)測利用算法自動標(biāo)記血鉀、血鈣等電解質(zhì)的異常波動，結(jié)合