亞低溫治療的護理

定義亞低溫治療：

是使用冬眠藥物和物理降溫的方法，使患者體溫降低，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮層與自主神經(jīng)系統(tǒng)受到全面良好的保護性阻滯，以減輕機體對外傷或其他病變所引起的不良反應(yīng)，保護機體免受過多的消耗，以達到治療目的。

國際上將低溫分為輕度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中輕度和中度低溫（28--35℃）統(tǒng)稱亞低溫。心肺復(fù)蘇后A重型顱腦損傷及術(shù)后

B大面積腦梗死腦出血C新生兒缺血缺氧性腦病D

適應(yīng)癥--以腦保護為主

亞低溫實施時機研究，文獻指出：越早越好*自主循環(huán)恢復(fù)后*CPR的同時（2min內(nèi)，持續(xù)24h,自主呼吸和意識恢復(fù)優(yōu)于上一點）

亞低溫持續(xù)時間尚無標(biāo)準，受個體化因素影響。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR)：恢復(fù)自主循環(huán)的心臟驟?；颊撸M行12-24小時持續(xù)亞低溫治療；中重型顱腦損傷，建議72小時。

降溫方式1.全身體表降溫：以前擦浴，冰袋等；現(xiàn)在常用降溫毯（設(shè)定溫度，4-12h達到亞低溫的目標(biāo)溫度，但接觸面積占體表30%，時間較長，易寒顫，快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能立即顯效。）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：a.靜脈注射低溫液體：外周大靜脈，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目標(biāo)劑量，250-300mmHg加壓輸注，快速誘導(dǎo)降溫。b.血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)：新型技術(shù)，采用介入方法，將閉合的水循環(huán)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，使導(dǎo)管內(nèi)的低溫液體與周圍血液發(fā)生熱交換，達到降溫目的。（有效維持和控溫，價格，技術(shù)高而受限）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：c.體腔降溫：（不常用）

鼻咽部噴射法（顱底骨折的顱腦創(chuàng)傷禁忌）腹腔冷灌注法（誘發(fā)心律失常）

3.體外血液降溫：（不常用）

血液經(jīng)股靜脈引出體外，冷卻后回輸（要求高，侵襲性強，價格貴）

降溫方式4.藥物降溫：

常用冬眠?號，（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低溫引起的寒顫，血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注。

復(fù)溫緩慢進行，先停物理降溫，再停藥物降溫；目前臨床多采用：自然復(fù)溫a.平均每4h，升溫1℃，整個過程持續(xù)12小時以上；b.平均每5h，升溫0.5℃,35-36℃時，停留12-24h；均復(fù)溫至中心體溫不超過37℃。（復(fù)溫過快，顱內(nèi)壓反跳性增高---腦疝）若體溫不能自然恢復(fù)，可調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被等。有研究證明：控制復(fù)溫優(yōu)于自然復(fù)溫。

護理1.體溫監(jiān)測：a.肛溫反應(yīng)直腸溫度，較腦溫低0.33℃，臨床廣泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放體溫探頭，避免脫落移位（肛溫探頭插入直腸6-10cm)。c.降溫速度1-1.5℃/h為宜，4h內(nèi)肛溫降至32--35℃，達到目標(biāo)溫度后，維持，禁忌忽高忽低。d.30min巡視記錄，穩(wěn)定后可改1h，根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。

護理2.神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護理：

密切觀察患者體溫，心率，呼吸，血壓，血氧飽和度及神志，瞳孔的變化；進行GCS或RASS評分。觀察有無抽搐情況發(fā)生；抽搐時，減少一切刺激，護理動作要輕；鎮(zhèn)靜藥物，冬眠合劑藥物使用控制。

黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實施與護理，實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215

護理3.呼吸系統(tǒng)觀察與護理：a.低溫引起呼吸頻率，潮氣量下降，同時鎮(zhèn)靜，冬眠合劑的使用，呼吸受到抑制

---密切觀察呼吸頻率，深度，節(jié)律變化。b.低溫使呼吸減慢，分泌物粘稠

---及時清除氣道分泌物，保持氣道通暢，加強氣道濕化，吸痰注意無菌操作。c.肺部感染時，選用敏感抗生素。

護理4.循環(huán)系統(tǒng)觀察與護理：

最常見并發(fā)癥：竇性心動過緩，竇性心動過速；溫度過低或復(fù)溫過快，甚至導(dǎo)致室顫；

---嚴密觀察心電圖改變及血壓，心率，心律變化，

備好搶救藥物和儀器。

護理5.消化系統(tǒng)觀察與護理：

低溫可使胃腸蠕動減慢，胃儲留及腹脹；胃腸道應(yīng)激性改變，易消化道出血。

---早期留置胃管，觀察胃液性狀，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，但注意溫度，速度等。

護理6.泌尿系統(tǒng)觀察與護理：

低溫可增加感染的發(fā)生率。

---做好會陰護理；嚴密觀察尿色，性狀，尿常規(guī)送檢；盡可能縮短留置導(dǎo)尿時間，保持通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。

并發(fā)癥的觀察與護理1.心律失常2.電解質(zhì)紊亂：

低溫期間，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，復(fù)溫后迅速回升易致高鉀血癥。---準確記錄24h出入量，觀察尿液性狀，監(jiān)測電解質(zhì)及觀察臨床癥狀。

并發(fā)癥的觀察與護理3.監(jiān)測凝血功能低溫時，可使血小板減少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙。---監(jiān)測凝血指標(biāo)，血常規(guī)，皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)。

并發(fā)癥的觀察與護理4.血糖監(jiān)測：

低溫時，胰島素分泌減少，組織對胰島素敏感性降低，易出現(xiàn)高血糖；同時組織無氧代謝增加，使乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。---密切監(jiān)測血糖，防止血糖過高。

并發(fā)癥的觀察與護理5.壓瘡和凍傷的預(yù)防：

低溫使皮膚肌肉血管收縮，血液循環(huán)差；降溫毯上墊中單，避免皮膚直接接觸；

1-2h翻身拍背一次，觀察肢體溫度，顏色和末梢循環(huán)，避免凍傷。

并發(fā)癥的觀察與護理6.感染：

如肺部感染，預(yù)防VAP等。感謝聆聽!

贈送以下課件24

*

黃繼光導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回《中國人民志愿軍戰(zhàn)歌》黃繼光紀念館圖片黃繼光英雄雕塑導(dǎo)入二返回初讀課文朗讀課文，疏通生字詞。想一想：課文講了一個怎樣的故事？文章是按照什么順序記敘這件事的？字詞學(xué)習(xí)戰(zhàn)役屢次參謀摧毀

匍匐

犧牲冰雹暈倒胸膛戰(zhàn)役

屢次

參謀摧毀

匍匐

犧牲冰雹

暈倒

胸膛發(fā)射火箭役屢摧雹暈膛多音字暈暈倒（）暈車（）運用：他從小就暈（

）車，剛上車沒多久，他就暈（

）倒了。yūnyùnyūnyùn【屢次】一次又一次。【艱巨】困難而繁重?！敬輾А坑脧姶蟮牧α科茐摹！举橘搿颗佬??！倔@天動地】形容聲音特別響亮?！緺奚繛榱苏x的目的舍棄自己的生命。詞語解釋課文講了一個怎樣的故事？這篇課文講述了抗美援朝戰(zhàn)場上，志愿軍戰(zhàn)士黃繼光在上甘嶺戰(zhàn)役中，為奪下被敵人占領(lǐng)的597.9高地，冒著槍林彈雨去摧毀敵人的火力點，最后用自己的胸膛堵住了敵人的槍口，獻出了寶貴的生命，換來了整個戰(zhàn)斗的勝利。

課文是按照事情的發(fā)展順序?qū)懙模ㄊ虑榈钠鹨?，?jīng)過和結(jié)果。課文是按照怎樣的順序來寫的？第一部分（1～2）：寫黃繼光所在的營接到了在黎明前攻占高地的緊急任務(wù)。第二部分（3～6）：寫進攻受阻，緊急關(guān)頭黃繼光挺身而出，主動請戰(zhàn)。起因發(fā)展第三部分（7～11）：寫黃繼光頑強戰(zhàn)斗、壯烈犧牲的經(jīng)過。第四部分（12）：寫黃繼光的犧牲換來了整個戰(zhàn)斗的勝利。經(jīng)過結(jié)果課文解讀再讀課文，完成下列問題：文章描寫了黃繼光哪些感人的畫面？找出其中描寫語言、動作的語句，說說從中體會到黃繼光怎樣的英雄氣概。寫法探究：自主體會語句的表達作用。文章描寫了黃繼光哪些感人的畫面？主動請戰(zhàn)黃繼光憤怒地注視著敵人的火力點，他轉(zhuǎn)過身來堅定地對營參謀長說：“參謀長，請把這個任務(wù)交給我吧！”危急時刻，黃繼光挺身而出，主動請戰(zhàn)?！皯嵟刈⒁暋北憩F(xiàn)了他對敵人的滿腔仇恨，“堅定”寫出了他完成任務(wù)的決心。憤怒地注視堅定黃繼光帶上兩個戰(zhàn)士，拿了手雷，喊了一聲：“讓祖國人民聽我們勝利的消息吧！”便向敵人的火力點爬去。黃繼光壯烈豪邁的話語，表現(xiàn)了他完成任務(wù)的信心。執(zhí)行任務(wù)敵人發(fā)現(xiàn)他們了。幾發(fā)照明彈升上天空，黑夜變成了白天。炮彈在他們周圍爆炸。他們冒著濃煙，冒著烈火，匍匐前進。一個戰(zhàn)士犧牲了，另一個戰(zhàn)士也負傷了。摧毀火力點的重任落在了黃繼光一個人的肩上。黃繼光在戰(zhàn)斗中遇到了哪些方面的困難？火力點里的敵人把機槍對準黃繼光，子彈像冰雹一樣射過來。黃繼光肩上腿上都負了傷。把“子彈”比作“冰雹”說明了敵人炮火的猛烈。黃繼光身負重傷，行動更加艱難，形勢對他極為不利。子彈像冰雹一樣他用盡全身的力氣，更加頑強地向前爬，還有二十米，十米……近了，更近了?！坝帽M”“更加”說明黃繼光在如此艱難的情況下仍堅持前進。用盡更加二十米，十米……這里的數(shù)字和省略號有什么作用？這里的數(shù)字和省略號說明黃繼光每前進一步都十分艱難?！岸?，十米……”距離在一點一點地拉近，可對于黃繼光來說，每前進一步都要付出血的代價，但任何艱難險阻都阻擋不了他奮勇前進的腳步，體現(xiàn)了黃繼光的頑強和堅毅。?。↑S繼光突然站起來了！在暴風(fēng)雨一樣的子彈中站起來了！“??！”既是對黃繼光頑強意志的贊嘆，又表達了戰(zhàn)士們的期待、驚喜之情。?。⊥蝗徽酒饋砹?！站起來了！

“突然站起來了！”突出了黃繼光頂天立地的英雄形象。在挪動都極其困難的情況下，黃繼光居然站起來了，多么頑強，多么了不起！英勇獻身只見黃繼光又站起來了！他張開雙臂，向噴射著火舌的火力點猛撲上去，用自己的胸膛堵住了敵人的槍口?！皬堥_”“猛撲”等詞語給人以勢不可當(dāng)、壓倒一切的感覺，英雄的形象定格在了每個人的心里。站張開猛撲堵住

這是黃繼光第二次站起來。從昏迷中醒來，黃繼光的身上已無彈藥，為了戰(zhàn)斗的勝利，這位年輕的戰(zhàn)士義無反顧地獻出了自己寶貴的生命?！皼_??！為黃繼光報仇！”喊聲驚天動地。戰(zhàn)士們像海濤一樣向上沖，占領(lǐng)了597.9高地，消滅了陣地上的全部敵人。驚天動地像海濤一樣全部敵人黃繼光用自己的身體為戰(zhàn)斗的勝利鋪平了道路，他的大無畏精神極大地鼓舞了戰(zhàn)士們。勇往直前，奮勇殺敵，為黃繼光報仇，是戰(zhàn)士們共同的心聲。這場勝利是對英雄最好的告慰和紀念。寫法探究第3自然段中的場面描寫有什么作用？進攻開始了，大炮在轟鳴戰(zhàn)士們占領(lǐng)了一個又一個山頭，就要到達597.9高地的主峰了。突然，敵人一個火力點兇猛地射擊起來。戰(zhàn)士們屢次突擊，都被比雨點還密的槍彈壓了回來。風(fēng)云突變，我軍的進攻遭到敵人火力點的兇猛阻擊，多次進攻未果?！氨扔挈c還密”說明槍彈異常密集。一個“壓”字說明敵人瘋狂抵抗，我軍受阻，難以前進，情況十分危急。文中多次寫到了時間，找出句子，說說有什么作用。“……持續(xù)戰(zhàn)斗了四天四夜……黎明之前奪下……”：強調(diào)了時間緊迫；“東方升起了啟明星……已經(jīng)四點多了……”：寫出了戰(zhàn)斗形勢的嚴峻；“天快亮了，規(guī)定的時間馬上到了”：進一步渲染了戰(zhàn)場上緊張的氣氛。這些對時間的描寫，從側(cè)面烘托了黃繼光臨危請戰(zhàn)、