扁桃體癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，退休教師，因“咽部異物感伴吞咽疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲用白酒約150ml；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史。已婚，育有1子1女，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，患者及家屬對疾病認知程度中等，治療依從性較高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，進食時明顯，伴輕微吞咽疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，自行服用“咽炎片”“阿莫西林”等藥物后癥狀無明顯緩解。1個月前癥狀逐漸加重，吞咽疼痛加劇，影響進食，進食固體食物時需飲水輔助咽下，伴聲音嘶啞，無呼吸困難。1周前出現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊，約“鴿子蛋”大小，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，遂至我院耳鼻喉科就診。門診行電子喉鏡檢查示：右側(cè)扁桃體區(qū)可見一約2.5-×3.0-菜花樣新生物，表面破潰出血，右側(cè)咽側(cè)壁受侵，聲帶活動尚可。取新生物組織活檢，病理回報：（右側(cè)扁桃體）鱗狀細胞癌，中分化。為進一步治療收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲減退，睡眠一般，大小便正常，體重3個月內(nèi)下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側(cè)頸部可觸及一約3.0-×2.5-腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，左側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外耳無畸形，外耳道潔凈，鼓膜完整，標志清。鼻黏膜無充血水腫，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛。口咽部黏膜充血，右側(cè)扁桃體明顯腫大，表面可見菜花樣新生物，大小約2.5-×3.0-，表面破潰，有少量膿性分泌物附著，觸之易出血，右側(cè)咽腭弓、軟腭受侵，懸雍垂偏向左側(cè)，左側(cè)扁桃體無腫大。間接喉鏡下見喉咽黏膜光滑，聲帶黏膜輕度充血，雙側(cè)聲帶活動尚可，閉合可。頸部未聞及血管雜音，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，鱗狀細胞癌抗原（SCC）4.8ng/ml（參考值0-1.5ng/ml）。2.影像學檢查：頸部增強CT示：右側(cè)扁桃體區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約2.8-×3.2-，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，右側(cè)咽旁間隙變窄，右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約3.1-×2.6-，邊界不清，部分融合，增強掃描呈環(huán)形強化。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：電子喉鏡檢查示：右側(cè)扁桃體區(qū)菜花樣新生物，累及右側(cè)咽腭弓及軟腭，活檢病理提示中分化鱗狀細胞癌；心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，診斷為：右側(cè)扁桃體鱗狀細胞癌（T2N2bM0，Ⅲ期）。診斷依據(jù)：T2期（腫瘤侵犯至口咽壁和/或扁桃體周圍脂肪，最大徑≤4-）；N2b期（同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3-但≤6-）；M0期（無遠處轉(zhuǎn)移）。（六）心理社會評估患者得知診斷為癌癥后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及預后，害怕手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，食欲和睡眠受到一定影響。家屬對患者非常關(guān)心，積極陪同就診，但對疾病的治療過程和護理知識了解不足，存在一定的擔憂。患者退休前為教師，社交圈子較廣，生病后較少與朋友聯(lián)系，存在一定的社交隔離感。通過與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)其主要心理需求為了解疾病治療方案、預后情況及術(shù)后護理方法，希望得到醫(yī)護人員的專業(yè)指導和心理支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與扁桃體癌腫侵犯周圍組織及炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽疼痛導致進食減少、腫瘤消耗增加有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。4.有感染的危險：與腫瘤表面破潰、機體抵抗力下降、術(shù)后傷口存在有關(guān)。5.有窒息的危險：與術(shù)后傷口出血、水腫導致氣道狹窄有關(guān)。6.知識缺乏：與對扁桃體癌的治療方案、術(shù)后護理及康復知識不了解有關(guān)。7.自我形象紊亂：與術(shù)后可能出現(xiàn)的面部畸形、聲音改變有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）≤3分。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.患者未發(fā)生感染，體溫正常，傷口無紅腫、滲液。5.患者未發(fā)生窒息，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度≥95%。6.患者及家屬掌握扁桃體癌的治療方案、術(shù)后護理及康復知識。7.患者能接受術(shù)后身體形象的改變，積極面對生活。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估2次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。患者入院時NRS評分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。同時給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽舒緩音樂、分散注意力、*局部冷敷等。告知患者避免進食辛辣、刺激性食物，減少對咽部的刺激。經(jīng)過護理，術(shù)前患者NRS評分降至2分。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥、果汁等。避免進食過熱、過硬食物，防止刺激腫瘤表面引起出血。對于吞咽困難明顯者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml經(jīng)口緩慢飲用，每日2次。定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，每周復查1次血常規(guī)及血生化。術(shù)前患者體重維持在60kg，白蛋白38g/L，血紅蛋白125g/L，營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定。3.心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，建立良好的護患關(guān)系。向患者及家屬詳細介紹扁桃體癌的治療方案、手術(shù)方法、術(shù)前準備事項、術(shù)后護理措施及預后情況，發(fā)放健康宣教手冊，解答患者及家屬的疑問。邀請同病種術(shù)后康復良好的患者進行現(xiàn)身說法，增強患者治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對其焦慮、恐懼情緒給予理解和安慰，指導患者采用深呼吸、放松訓練等方法緩解情緒。術(shù)前患者焦慮自評x（SAS）評分由入院時的65分降至45分，恐懼情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準備。4.術(shù)前準備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸部CT等，確保手術(shù)安全。②口腔護理：指導患者每日用復方氯己定含漱液漱口4-6次，保持口腔清潔，預防口腔感染。③呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，告知患者術(shù)后咳嗽時用手按壓頸部傷口，減少傷口震動。戒煙戒酒，避免呼吸道刺激。④皮膚準備：術(shù)前1日剃除頸部及耳后毛發(fā)，清潔皮膚，更換清潔病號服。⑤胃腸道準備：術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道準備。⑥術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于2025年3月15日在全麻下行“右側(cè)扁桃體癌根治術(shù)+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返耳鼻喉科ICU。①生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.8℃，脈搏75-90次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-140/75-90mmHg，血氧飽和度96%-99%。②傷口觀察：觀察頸部傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)。保持傷口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。術(shù)后24小時內(nèi)傷口有少量淡紅色滲液，給予更換敷料2次。③呼吸道觀察：觀察患者呼吸節(jié)律、頻率，有無呼吸困難、喘憋、發(fā)紺等癥狀。保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道分泌物?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)輕微咽部水腫，給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg），每日2次，水腫逐漸減輕。④引流管護理：術(shù)后患者頸部留置1根負壓引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，記錄每日引流量。術(shù)后第1天引流量約80ml，為淡紅色血性液體；第2天引流量約50ml；第3天引流量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛護理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，NRS評分為6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，每6小時1次，疼痛緩解后改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次。指導患者采取舒適體位，避免頸部過度活動牽拉傷口。告知患者疼痛是術(shù)后正常反應，隨著傷口愈合會逐漸減輕，減輕其對疼痛的恐懼。術(shù)后第3天患者NRS評分降至3分，術(shù)后第5天降至2分。3.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免過熱飲食刺激傷口引起出血。術(shù)后第1天給予全流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，每日5-6次，每次100-150ml，緩慢飲用。術(shù)后第3天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、蔬菜粥、爛面條等。指導患者進食時采取坐位或半坐位，進食后用復方氯己定含漱液漱口，保持口腔清潔。定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，術(shù)后第3天復查血常規(guī)示血紅蛋白115g/L，白蛋白35g/L；術(shù)后第7天復查血紅蛋白120g/L，白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。4.感染預防護理：保持口腔清潔，每日用復方氯己定含漱液漱口4-6次，飯后及時漱口。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預防感染。監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。觀察傷口有無紅腫、熱痛及膿性分泌物，若出現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生。術(shù)后患者體溫最高為37.8℃，給予物理降溫后降至正常，未發(fā)生傷口感染。5.窒息預防護理：密切觀察患者有無呼吸困難、喘憋、發(fā)紺等窒息先兆癥狀。保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，對于痰液黏稠者給予霧化吸入治療，稀釋痰液。告知患者避免劇烈咳嗽，防止傷口出血及水腫加重。術(shù)后患者未出現(xiàn)窒息癥狀，呼吸平穩(wěn)。6.并發(fā)癥護理：①出血：術(shù)后24小時內(nèi)為出血高發(fā)期，密切觀察患者口腔分泌物及傷口敷料情況，若患者出現(xiàn)頻繁吞咽動作、口腔內(nèi)有鮮血流出或傷口敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者未發(fā)生大出血。②乳糜漏：觀察頸部傷口有無乳白色液體滲出，若出現(xiàn)乳糜漏，立即通知醫(yī)生，給予*局部加壓包扎，禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后患者未發(fā)生乳糜漏。③神經(jīng)損傷：觀察患者有無面部麻木、口角歪斜、伸舌偏斜等神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)后患者出現(xiàn)輕微右側(cè)面部麻木，告知患者為暫時現(xiàn)象，隨著神經(jīng)修復會逐漸恢復，指導患者進行面部功能鍛煉，如鼓腮、微笑等。術(shù)后1個月隨訪時面部麻木癥狀明顯減輕。（三）放療期間護理患者術(shù)后恢復良好，于2025年4月5日開始行術(shù)后輔助放療，放療方案為：針對右側(cè)扁桃體區(qū)及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)行調(diào)強放療，總劑量66Gy，分33次完成，每周5次。1.皮膚護理：放療前向患者及家屬介紹放療皮膚反應的相關(guān)知識，指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦放療區(qū)域皮膚。保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑，避免暴曬、冷熱刺激。放療期間每日觀察皮膚情況，記錄皮膚反應程度。放療第10次時，患者右側(cè)頸部皮膚出現(xiàn)Ⅰ度反應，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、瘙癢，給予涂抹比亞芬乳膏，每日2次，避免搔抓。放療第20次時，皮膚反應加重為Ⅱ度，出現(xiàn)色素沉著、水腫，給予繼續(xù)涂抹比亞芬乳膏，并加強皮膚護理，避免摩擦。放療結(jié)束時，皮膚反應逐漸恢復。2.黏膜護理：放療可引起口腔黏膜損傷，導致口腔黏膜炎。指導患者每日用生理鹽水或復方氯己定含漱液漱口4-6次，保持口腔清潔。給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食辛辣、刺激性、過熱、過硬食物。若出現(xiàn)口腔黏膜炎，遵醫(yī)囑給予康復新液含漱，促進黏膜修復，必要時給予利多ka因凝膠*局部涂抹緩解疼痛。放療第15次時，患者出現(xiàn)Ⅱ度口腔黏膜炎，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，給予上述護理措施后，癥狀逐漸減輕。3.營養(yǎng)支持護理：放療期間患者食欲減退，腫瘤消耗增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。加強營養(yǎng)評估，根據(jù)患者口味制定個性化營養(yǎng)計劃，給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如瘦肉粥、魚泥、蔬菜汁、水果泥等。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐。對于進食困難明顯者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能）500ml口服，每日2次。定期監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標，放療期間患者體重維持在58-60kg，白蛋白35-36g/L，未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)失調(diào)。4.疲勞護理：放療期間患者容易出現(xiàn)疲勞癥狀，指導患者合理安排休息與活動，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。避免過度勞累，根據(jù)體力情況適當進行活動，如散步、太極拳等，循序漸進。給予心理支持，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，家屬多陪伴患者，給予精神安慰。放療期間患者疲勞癥狀較輕，不影響日常生活。（四）出院指導患者于2025年5月20日放療結(jié)束，病情穩(wěn)定，準予出院。出院時給予詳細的出院指導：1.飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，逐漸過渡到軟食、普食。避免進食辛辣、刺激性、過熱、過硬食物，戒煙戒酒。進食時細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。2.口腔護理：每日用復方氯己定含漱液或生理鹽水漱口4-6次，保持口腔清潔。定期進行口腔檢查，及時治療口腔疾病。3.皮膚護理：放療區(qū)域皮膚避免摩擦、暴曬、冷熱刺激，繼續(xù)涂抹比亞芬乳膏至皮膚完全恢復。若皮膚出現(xiàn)破損、感染，及時就醫(yī)。4.活動與休息：合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足睡眠。適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，如散步、慢跑、太極拳等，循序漸進。5.復查指導：出院后第1個月、第3個月、第6個月各復查1次，以后每6個月復查1次，復查項目包括血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、頸部CT、電子喉鏡等。若出現(xiàn)咽部疼痛加重、吞咽困難、頸部腫塊、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。6.心理指導：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁情緒。多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀。術(shù)前患者NRS評分從5分降至2分，術(shù)后從6分降至2分，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持方面：制定個性化營養(yǎng)計劃，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整飲食種類和營養(yǎng)制劑的用量，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，確?；颊郀I養(yǎng)狀況穩(wěn)定。術(shù)后及放療期間患者未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)失調(diào)，為疾病恢復提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。3.心理護理方面：通過與患者及家屬溝通交流、健康宣教、現(xiàn)身說法等方式，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。術(shù)前患者SAS評分從65分降至45分，患者能積極配合治療和護理。4.并發(fā)癥預防方面：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥風險，術(shù)后患者未發(fā)生大出血、窒息、乳糜漏等嚴重并發(fā)癥，放療期間皮膚和黏膜反應得到及時護理，癥