伯基特淋巴瘤（伯基特白血?。┳o理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為個體經(jīng)營者。因“反復發(fā)熱伴腹脹、乏力1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴腹脹、乏力，食欲較前下降約1/3，無寒戰(zhàn)、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐。自行口服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。3天前上述癥狀加重，體溫最高達39.2℃，腹脹明顯，偶有腹痛，為持續(xù)性隱痛，位于臍周，無放射痛，乏力明顯，活動后氣促，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，淋巴細胞比例68%，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)85×10?/L；腹部B超示：腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約3.5-×2.8-，肝脾輕度腫大。門診以“腹腔淋巴結(jié)腫大原因待查”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，體重62kg，身高172-，體重x20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，約1.5-×1.2-，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛；右側(cè)腋窩可觸及1枚腫大淋巴結(jié)，約1.0-×0.8-，性質(zhì)同頸部；雙側(cè)腹gu溝未觸及腫大淋巴結(jié)。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下2-，質(zhì)軟，無壓痛，脾肋下1.5-，質(zhì)軟，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數(shù)18.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例22%（參考值40-75%），淋巴細胞比例68%（參考值20-50%），單核細胞比例8%（參考值3-8%），嗜酸性粒細胞比例1.5%（參考值0.4-8%），嗜堿性粒細胞比例0.5%（參考值0-1%），血紅蛋白102g/L（參考值120-160g/L），紅細胞計數(shù)3.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），紅細胞壓積30.5%（參考值40-50%），血小板計數(shù)85×10?/L（參考值125-350×10?/L），網(wǎng)織紅細胞比例1.2%（參考值0.5-1.5%）。2.血生化檢查（2025-03-11）：總蛋白58g/L（參考值65-85g/L），白蛋白32g/L（參考值40-55g/L），球蛋白26g/L（參考值20-35g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（參考值0-6μmol/L），間接膽紅素12μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿酸480μmol/L（參考值150-416μmol/L），乳酸脫氫酶380U/L（參考值120-250U/L），β?-微球蛋白3.2mg/L（參考值1-3mg/L）。3.凝血功能檢查（2025-03-11）：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時間16秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。4.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占25%，紅系占18%，粒紅比1.39:1；淋巴細胞異常增生，占55%，以原始及幼稚淋巴細胞為主，占48%，該類細胞大小較一致，胞體中等，圓形或類圓形，胞漿量少，深藍色，無顆粒，核周界帶明顯，核圓形，核仁1-2個，小而明顯，染色質(zhì)細致，排列均勻。巨核細胞系統(tǒng)：全片見巨核細胞15個，血小板少見。骨髓細胞免疫分型：異常細胞表達CD19、CD20、CD79a、CD10、TdT陰性，sIgM陽性，符合伯基特淋巴瘤細胞免疫表型。染色體檢查：46，XY，t(8;14)(q24;q32)。融合基因檢測：MYC-IgH融合基因陽性。5.病理檢查（2025-03-13，頸部淋巴結(jié)活檢）：鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，由彌漫分布的中等大小淋巴細胞組成，細胞形態(tài)較一致，胞漿豐富，嗜堿性，核圓形，核仁明顯，核分裂象多見，可見“星空現(xiàn)象”（吞噬細胞吞噬核碎片）。免疫組化：CD20(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，Ki-67x約90%，Bcl-2(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)。病理診斷：伯基特淋巴瘤。6.影像學檢查：胸部CT（2025-03-14）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部CT（2025-03-14）：腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約4.0-×3.0-，位于腸系膜根部，肝脾輕度腫大，肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊不大，胰腺形態(tài)密度正常，雙腎及腎上腺未見明顯異常，腹水征陰性。頭顱MRI（2025-03-15）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。7.其他檢查：心電圖（2025-03-11）：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超（2025-03-15）：各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及啟閉功能正常，心功能EF值65%。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.伯基特淋巴瘤（伯基特白血病轉(zhuǎn)化），AnnArbor分期Ⅳ期B組（累及腹腔淋巴結(jié)、肝脾，伴發(fā)熱癥狀）；2.輕度貧血；3.血小板減少癥；4.高尿酸血癥；5.低蛋白血癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有感染的風險：與白細胞數(shù)量及功能異常、機體免疫力下降有關(guān)。2.有出血的風險：與血小板減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.疼痛：與腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫周圍組織有關(guān)。5.焦慮：與疾病預后不確定、治療過程痛苦有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病認識不足、不了解治療方案及護理要點有關(guān)。7.有電解質(zhì)紊亂的風險：與化療藥物副作用、進食減少有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護理目標1.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍。2.患者住院期間無明顯出血傾向，血小板計數(shù)逐漸恢復正常。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復正常，體重穩(wěn)定或略有增加?；颊咛弁闯潭葴p輕，疼痛評分控制在3分以下。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護理要點。7.患者住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍。8.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定詳細護理措施計劃，涵蓋病情觀察、感染預防、出血護理、營養(yǎng)支持、疼痛管理、心理護理、健康教育、并發(fā)癥預防等方面，確保護理工作有序、高效開展。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察入院后給予患者一級護理，密切觀察病情變化。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況、皮膚黏膜有無出血點及黃染，淋巴結(jié)腫大情況有無變化。觀察腹部癥狀，如腹脹、腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，有無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。每日監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，每周監(jiān)測凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整護理措施。關(guān)注骨髓穿刺及化療后患者的骨髓抑制情況，尤其是白細胞、血小板計數(shù)的變化，及時發(fā)現(xiàn)感染及出血先兆。3月16日患者體溫升至39.1℃，伴有寒戰(zhàn)，立即給予物理降溫，頭枕冰袋，溫水擦浴，半小時后復測體溫38.5℃。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞絕對值0.8×10?/L，考慮粒細胞缺乏伴感染。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，同時加強體溫監(jiān)測，每1-2小時測體溫一次。3月17日患者體溫降至37.5℃，寒戰(zhàn)癥狀消失，繼續(xù)抗感染治療，3月19日體溫恢復正常。（二）感染預防護理1.環(huán)境護理：將患者安置于單人病房，保持病房清潔、安靜，空氣新鮮。每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面2次，每周進行病房空氣消毒1次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。2.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者溫水擦浴，更換干凈衣物。指導患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，每日用軟毛牙刷刷牙2次，飯后用生理鹽水漱口，必要時使用口腔護理液進行口腔護理，預防口腔感染。保持肛周清潔，每日用溫水清洗肛周，大便后及時清洗，避免肛周皮膚破損。3.呼吸道護理：指導患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時給予霧化吸入，稀釋痰液。4.靜脈通路護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，選擇合適的靜脈通路，避免多次穿刺。化療期間采用中心靜脈置管（PICC），每日更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。輸液結(jié)束后正確封管，預防導管相關(guān)感染。（三）出血護理1.病情觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等。觀察患者意識狀態(tài)，有無頭痛、頭暈、視物模糊等顱內(nèi)出血先兆癥狀。2.預防措施：指導患者避免劇烈運動，防止外傷。保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚。飲食宜軟食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免進食過硬、帶刺的食物，防止口腔黏膜及消化道黏膜損傷。指導患者勿用力擤鼻，勿用牙簽剔牙，刷牙時動作輕柔。3.出血處理：如患者出現(xiàn)鼻出血，立即給予坐位，頭部稍前傾，用拇指和食指按壓鼻翼兩側(cè)，冷敷鼻梁部。如出血不止，遵醫(yī)囑給予鼻腔填塞。如患者出現(xiàn)牙齦出血，用生理鹽水漱口，*局部涂抹止血藥物。如出現(xiàn)消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，立即給予禁食、平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息，遵醫(yī)囑給予止血、補液等治療。如懷疑顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，做好搶救準備。3月20日患者出現(xiàn)牙齦出血，量不多，立即給予生理鹽水漱口，*局部涂抹凝血酶凍干粉，告知患者避免進食過硬食物，次日牙齦出血停止。3月22日患者血常規(guī)示血小板計數(shù)25×10?/L，遵醫(yī)囑輸注單采血小板1單位，輸注后血小板計數(shù)升至58×10?/L，未再出現(xiàn)出血癥狀。（四）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食方案。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，避免食用生冷食物。對于患者食欲下降的情況，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，必要時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重變化，每周監(jiān)測血生化指標，如白蛋白、前白蛋白等，評估患者營養(yǎng)狀況。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果及時調(diào)整飲食方案。3.營養(yǎng)支持：患者入院時白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥。通過飲食調(diào)整后，患者白蛋白水平仍未明顯升高，3月18日遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，補充營養(yǎng)。經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持，3月25日患者白蛋白升至36g/L，體重較入院時增加1kg。（五）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每日評估2次，如患者疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛，及時評估并記錄?；颊呷朐簳r臍周疼痛評分為4分，為輕度疼痛。2.非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。給予舒適的體位，避免壓迫疼痛部位?？刹捎?局部熱敷的方法緩解腹痛，但需注意溫度適宜，避免燙傷。3.藥物止痛：當患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。3月17日患者疼痛評分升至5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分。告知患者止痛藥物的用法、用量及注意事項，觀察藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。（六）心理護理1.心理評估：患者入院后因?qū)膊☆A后不確定、擔心治療效果及治療過程中的痛苦，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲下降。采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，得分為65分，屬于中度焦慮。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬給予患者情感支持，多陪伴患者，關(guān)心患者的飲食、睡眠及情緒變化，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松、深呼吸訓練等，幫助患者緩解焦慮情緒。每晚睡前協(xié)助患者進行放松訓練，促進睡眠。經(jīng)過積極的心理護理，3月22日再次評估患者焦慮程度，SAS得分為45分，焦慮情緒明顯緩解，患者能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。（七）化療期間護理患者于3月20日開始采用CODOX-M/IVAC方案化療，具體方案為：CODOX-M方案（環(huán)磷酰胺800mg/m2，第1天；長春新堿1.5mg/m2，第1、8天；多柔比星40mg/m2，第1天；甲氨蝶呤3g/m2，第10天），IVAC方案（異環(huán)磷酰胺1.5g/m2，第1-5天；依托泊苷100mg/m2，第1-5天；阿糖胞苷750mg/m2，每12小時一次，第1-5天），交替進行。1.化療前護理：向患者及家屬詳細介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，簽署化療知情同意書?；熐白龊酶黜棛z查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確保患者身體狀況符合化療條件。準備好化療藥物及急救藥品，嚴格執(zhí)行三查七對制度。2.化療中護理：嚴格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌及輸注速度?；熕幬镙斪r采用PICC通路，避免藥物外滲。密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、心慌等，及時給予對癥處理。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注。3.化療后護理：化療后密切觀察患者骨髓抑制情況，定期監(jiān)測血常規(guī)，當白細胞計數(shù)低于2.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子皮下注射。觀察患者有無消化道反應，如腹瀉、便秘等，給予相應護理。指導患者注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，促進身體恢復。3月25日患者化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注后癥狀緩解。3月28日患者血常規(guī)示白細胞計數(shù)1.5×10?/L，中性粒細胞絕對值0.6×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天，4月1日復查血常規(guī)白細胞計數(shù)升至5.8×10?/L。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬介紹伯基特淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.治療相關(guān)知識宣教：告知患者化療藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者如何應對不良反應。告知患者定期復查的重要性，如血常規(guī)、血生化、骨髓穿刺、影像學檢查等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。3.自我護理指導：指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚、口腔、肛周清潔，預防感染。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，避免食用辛辣、刺激性食物。指導患者避免劇烈運動，防止外傷，避免出血。指導患者保持良好的心態(tài)，避免情緒波動。4.出院指導：告知患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。遵醫(yī)囑按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。定期復查，如有不適及時就診。鼓勵患者適當參加社交活動，保持積極樂觀的心態(tài)。（九）并發(fā)癥預防護理1.高尿酸血癥護理：患者入院時尿酸480μmol/L，遵醫(yī)囑給予別嘌醇0.1g口服，每日三次，多飲水，每日飲水量2000-3000ml，促進尿酸排泄。定期監(jiān)測尿酸水平，3月18日復查尿酸降至380μmol/L，繼續(xù)給予別嘌醇治療，3月25日尿酸降至正常范圍。2.電解質(zhì)紊亂護理：化療期間密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、心律失常、肌肉抽搐等。定期監(jiān)測電解質(zhì)，如血鉀、血鈉、血鈣等。鼓勵患者正常進食，多飲水，維持電解質(zhì)平衡。如患者出現(xiàn)低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予氯化鉀口服或靜脈滴注。3.壓瘡預防護理：患者因乏力、活動減少，有發(fā)生壓瘡的風險。指導患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。保持床鋪平整、干燥、清潔，避免潮濕刺激。給予患者營養(yǎng)支持，改善皮膚營養(yǎng)狀況。經(jīng)過護理，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者住院期間，密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)粒細胞缺乏伴感染及血小板減少等情況，并給予及時有效的處理，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，3月16日患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，及時給予物理降溫及抗感染治療，使體溫迅速恢復正常。2.感染預防到位：嚴格執(zhí)行感染預防措施，如環(huán)境消毒、皮膚黏膜護理、靜脈通路護理等，有效降低了感染的發(fā)生率?；颊咴诨熀蟪霈F(xiàn)粒細胞缺乏，但通過積極的感染預防護理及抗感染治療，未發(fā)生嚴重感染。3.心理護理有效：針對患者的焦慮情緒，采用心理評估、溝通支持、放松訓練等方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面：通過多種形式的健康教育，使患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護理要點，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.