肺栓塞的急救處理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急干預(yù)措施3診斷確認(rèn)方法4藥物治療策略5支持性治療管理6轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)處理1初步評(píng)估與識(shí)別初步評(píng)估與識(shí)別PART01約30%患者出現(xiàn)咯血或血絲痰，伴隨干咳或刺激性咳嗽，需與肺炎、心衰等疾病鑒別?？┭c咳嗽大面積肺栓塞可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為暈厥、血壓驟降或休克，提示高危狀態(tài)需立即干預(yù)。暈厥與低血壓01020304突發(fā)性呼吸困難（尤其是活動(dòng)后加重）、尖銳或壓榨性胸痛（可能隨呼吸加?。┦欠嗡ㄈ牡湫桶Y狀，需優(yōu)先排查。呼吸困難與胸痛單側(cè)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高或靜脈曲張，可能為血栓來源，需結(jié)合病史評(píng)估。下肢深靜脈血栓征象癥狀快速篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)肌鈣蛋白、BNP升高或超聲顯示右室擴(kuò)大，提示中高危患者，需密切監(jiān)測并考慮溶栓治療。右心功能標(biāo)志物收縮壓＜90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，定義為高危肺栓塞，需啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估基于癥狀、體征及危險(xiǎn)因素（如年齡＞65歲、既往靜脈血栓史）分層，指導(dǎo)診斷流程選擇。簡化Geneva評(píng)分通過臨床參數(shù)（如心率、手術(shù)史、癌癥史等）量化肺栓塞概率，評(píng)分≥4分提示中高風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)緊急呼叫啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作準(zhǔn)備提前通知影像科、心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科，確保CT檢查通道暢通及溶栓/取栓方案即時(shí)可執(zhí)行。院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRT）立即通知急救團(tuán)隊(duì)，明確“疑似肺栓塞”警報(bào)，確保呼吸支持設(shè)備（如高流量氧療）及抗凝藥物準(zhǔn)備就緒。院外急救聯(lián)絡(luò)撥打急救電話時(shí)需強(qiáng)調(diào)患者癥狀（如“突發(fā)胸痛伴暈厥”），提供既往病史（如近期手術(shù)、長期臥床），以便救護(hù)車配備溶栓藥物。轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先級(jí)判定高?；颊咝柚苯愚D(zhuǎn)運(yùn)至具備CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）及ICU的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免非必要延誤。緊急干預(yù)措施PART02對(duì)于低氧血癥患者（SpO?<90%），需立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-15L/min）或儲(chǔ)氧面罩，維持氧飽和度≥94%，避免組織缺氧導(dǎo)致多器官功能障礙。氧氣供應(yīng)管理高流量氧療若患者出現(xiàn)呼吸窘迫或高碳酸血癥，可采用無創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP），降低呼吸肌負(fù)荷，改善氣體交換，同時(shí)密切監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)。無創(chuàng)通氣支持當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO?<60mmHg）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需緊急氣管插管并機(jī)械通氣，采用小潮氣量（6-8mL/kg）策略以減少肺損傷。氣管插管指征容量復(fù)蘇策略若補(bǔ)液后血壓仍不達(dá)標(biāo)，需靜脈泵注去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以提升外周血管阻力，合并右心衰竭時(shí)可聯(lián)用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力。血管活性藥物應(yīng)用溶栓治療評(píng)估對(duì)高危肺栓塞（伴休克或持續(xù)低血壓）且無禁忌癥者，需在90分鐘內(nèi)啟動(dòng)阿替普酶（100mg/2h）或瑞替普酶溶栓，同時(shí)備好魚精蛋白拮抗可能并發(fā)的出血。對(duì)于低血壓患者（收縮壓<90mmHg），首選晶體液（如生理鹽水）快速輸注（500-1000mL/30min），避免膠體液因可能加重右心負(fù)荷。需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液，目標(biāo)CVP8-12mmHg。循環(huán)支持實(shí)施抗凝治療初始給藥低分子肝素選擇對(duì)非高?；颊?，可皮下注射依諾肝素（1mg/kgq12h）或達(dá)肝素（200IU/kgq24h），無需常規(guī)監(jiān)測抗Xa活性，但需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。特殊人群用藥妊娠患者推薦使用低分子肝素（如達(dá)肝素5000IUq12h），腫瘤患者首選利伐沙班（15mgbid×21d后20mgqd），需定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及肝腎功能。普通肝素負(fù)荷方案首劑80U/kg靜脈推注，繼以18U/kg/h持續(xù)泵注，每6小時(shí)監(jiān)測APTT（目標(biāo)值1.5-2.5倍對(duì)照），48小時(shí)內(nèi)過渡至華法林（INR2-3）或直接口服抗凝藥（如利伐沙班）。030201診斷確認(rèn)方法PART03血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估重點(diǎn)詢問近期手術(shù)史、長期臥床、惡性腫瘤、口服避孕藥或激素治療史，以及既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）家族史或個(gè)人史，這些因素顯著增加肺栓塞（PE）發(fā)生概率。病史采集要點(diǎn)癥狀特征分析詳細(xì)記錄突發(fā)呼吸困難、胸痛（尤其是胸膜炎性疼痛）、咯血、暈厥等癥狀的起病時(shí)間、強(qiáng)度和演變過程，需與心絞痛、肺炎等疾病鑒別。合并癥與用藥史了解患者是否存在慢性心肺疾病、凝血功能障礙或近期抗凝治療中斷情況，這些信息可能影響診斷策略和后續(xù)治療選擇。生命體征監(jiān)測重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率（>20次/分）、心率（>100次/分）、血壓（低血壓提示高危PE）及血氧飽和度（SpO?<90%），這些指標(biāo)是評(píng)估病情危重程度的關(guān)鍵。心肺聽診與下肢檢查聽診肺部可能發(fā)現(xiàn)局部濕啰音或胸膜摩擦音，心臟聽診注意P?亢進(jìn)；同時(shí)檢查下肢有無腫脹、壓痛及Homans征陽性，提示深靜脈血栓（DVT）存在。Wells評(píng)分與PERC規(guī)則應(yīng)用通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分工具（如Wells評(píng)分≥4分）或排除標(biāo)準(zhǔn)（PERC規(guī)則）輔助臨床判斷，提高疑似PE患者的分層管理效率。物理檢查標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查流程作為初篩工具，陰性結(jié)果（結(jié)合低臨床概率）可基本排除PE，但陽性結(jié)果需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)，尤其適用于門診或急診低中?；颊摺-二聚體檢測首選確診手段，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，同時(shí)評(píng)估右心室功能及肺梗死范圍，檢查前需評(píng)估腎功能及造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）適用于腎功能不全或造影劑禁忌患者，典型表現(xiàn)為通氣正常而灌注缺損，但結(jié)果需結(jié)合臨床概率解讀。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）若影像學(xué)檢查受限，發(fā)現(xiàn)近端DVT可間接支持PE診斷，同時(shí)指導(dǎo)抗凝療程決策。下肢靜脈超聲藥物治療策略PART04抗凝劑應(yīng)用規(guī)范初始治療推薦靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素（如依諾肝素），需根據(jù)體重調(diào)整劑量，并監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或抗Xa因子活性以確保療效和安全性。肝素類藥物優(yōu)先使用病情穩(wěn)定后逐步過渡至華法林或直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班），華法林需聯(lián)合肝素重疊使用4-5天直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)2-3，DOACs則無需重疊但需評(píng)估腎功能。過渡至口服抗凝藥急性期后需根據(jù)病因（如暫時(shí)性誘因、特發(fā)性或腫瘤相關(guān)）制定抗凝時(shí)長，通常為3-6個(gè)月，復(fù)發(fā)或高危患者可能需長期甚至終身抗凝。療程個(gè)體化溶栓治療適應(yīng)癥中高?；颊叩臓幾h性選擇若患者無低血壓但存在右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物升高，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化決策，通常僅推薦密切監(jiān)測或補(bǔ)救性溶栓。03時(shí)間窗與禁忌癥評(píng)估溶栓最佳時(shí)間為癥狀出現(xiàn)14天內(nèi)，需嚴(yán)格排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)或卒中史等禁忌癥，老年患者需謹(jǐn)慎評(píng)估顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。0201高危肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)于出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）的患者，需立即啟動(dòng)溶栓（如阿替普酶），以快速溶解血栓、恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，降低病死率。123輔助藥物選擇循環(huán)支持藥物對(duì)低血壓患者可靜脈滴注去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，避免大量擴(kuò)容加重右心負(fù)荷；合并右心衰竭時(shí)考慮小劑量利尿劑（如呋塞米）減輕水腫。氧療與鎮(zhèn)痛管理低氧血癥患者需給予高流量吸氧，胸痛劇烈者可謹(jǐn)慎使用嗎啡（需監(jiān)測呼吸抑制），非甾體抗炎藥因可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)避免。預(yù)防性抗生素與抗焦慮合并感染跡象時(shí)針對(duì)性使用抗生素，焦慮患者可予苯二氮卓類藥物緩解癥狀，但需注意其對(duì)呼吸的影響。支持性治療管理PART05血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定抗凝治療過渡管理在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定階段，需權(quán)衡抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先使用低分子肝素或普通肝素快速起效，后續(xù)過渡至口服抗凝藥物。右心功能支持針對(duì)急性右心衰竭患者，需密切監(jiān)測心電圖和超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)采用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心肌收縮力，同時(shí)控制液體入量以減少右心室擴(kuò)張。液體復(fù)蘇策略根據(jù)患者血壓和中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果，選擇晶體液或膠體液進(jìn)行容量補(bǔ)充，避免過度輸液導(dǎo)致右心負(fù)荷加重。對(duì)于低血壓患者，可考慮使用血管活性藥物如去甲腎上腺素維持灌注壓。呼吸功能維護(hù)氧療方案優(yōu)化通過鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療設(shè)備維持血氧飽和度≥90%，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者需評(píng)估無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣的必要性，避免二氧化碳潴留。肺保護(hù)性通氣策略若需機(jī)械通氣，應(yīng)采用小潮氣量（6-8mL/kg理想體重）和適度PEEP（5-10cmH?O），以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測平臺(tái)壓和驅(qū)動(dòng)壓。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用對(duì)于合并支氣管痙攣的患者，可霧化吸入β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）或抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨），改善氣道阻力并減少呼吸功耗。疼痛緩解措施阿片類藥物滴定首選靜脈注射嗎啡或芬太尼，小劑量分次給藥以緩解胸膜性疼痛，同時(shí)監(jiān)測呼吸抑制和血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)，必要時(shí)使用納洛酮拮抗。非甾體抗炎藥輔助對(duì)輕度疼痛或存在阿片類藥物禁忌證者，可選用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，但需評(píng)估腎功能和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，避免與抗凝藥物協(xié)同增加出血概率。體位與心理干預(yù)協(xié)助患者采取半臥位減輕呼吸困難相關(guān)性疼痛，結(jié)合安撫性溝通緩解焦慮情緒，降低疼痛感知強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求。轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)處理PART06轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備事項(xiàng)生命體征穩(wěn)定評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配置確?；颊哐獕?、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)處于可控范圍，必要時(shí)使用升壓藥或呼吸機(jī)輔助維持穩(wěn)定狀態(tài)?？鼓委熴暯釉谵D(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)患者已接受足量抗凝藥物（如低分子肝素），并攜帶備用藥物及用藥記錄，避免治療中斷導(dǎo)致血栓進(jìn)展。配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣瓶及急救藥品，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中能應(yīng)對(duì)突發(fā)性低氧血癥或心律失常等并發(fā)癥。?？妻D(zhuǎn)診機(jī)制多學(xué)科協(xié)作流程建立急診科、呼吸科、心血管科及影像科的快速會(huì)診通道，通過標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享患者影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。分級(jí)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)過肺栓塞急救培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，確保途中能實(shí)施高級(jí)生命支持技術(shù)（如溶栓治療或氣管插管）。根據(jù)患者危險(xiǎn)分層（如高危需介入治療或手術(shù)）明確轉(zhuǎn)診優(yōu)先級(jí)，高危患者直接轉(zhuǎn)至具備血管介入能力的三級(jí)醫(yī)療中心。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)專業(yè)化長期隨訪計(jì)劃制定個(gè)體化抗凝方案（如華法林或新型口服抗凝藥）