醫(yī)院感染防控工作流程規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02操作規(guī)范與標準01防控體系基礎(chǔ)03監(jiān)測與管控機制04應急處置流程05培訓與考核管理06質(zhì)量持續(xù)改進防控體系基礎(chǔ)01三級管理體系醫(yī)院需建立由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科及科室感染管理小組組成的三級防控體系，明確各級職責與協(xié)作機制，確保防控措施全覆蓋。多部門協(xié)作機制醫(yī)務科、護理部、后勤保障部等需協(xié)同參與感染防控，定期召開聯(lián)席會議，解決交叉感染風險、醫(yī)療廢物處置等關(guān)鍵問題。專職人員配置感染管理科需配備專職醫(yī)師、護士及微生物檢驗人員，負責日常監(jiān)測、培訓及暴發(fā)事件應急處置，人員資質(zhì)需符合國家規(guī)范要求。感染防控組織架構(gòu)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、個人防護裝備使用、環(huán)境清潔消毒等標準預防措施，覆蓋所有診療環(huán)節(jié)，降低醫(yī)源性感染風險。標準預防制度建立醫(yī)院感染病例主動監(jiān)測系統(tǒng)，要求臨床科室24小時內(nèi)上報疑似暴發(fā)事件，并依托信息化平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時分析。監(jiān)測與報告制度以《醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度》為綱領(lǐng)，結(jié)合地方衛(wèi)生行政部門要求，制定本院實施細則，定期更新防控預案。法規(guī)政策銜接核心制度與政策依據(jù)重點部門職責分工感染管理科主導全院感染風險評估，制定年度培訓計劃，監(jiān)督手術(shù)室、ICU等重點部門消毒隔離措施落實，并牽頭開展多耐藥菌防控專項工作。臨床科室管理小組負責本科室感染病例篩查、抗菌藥物使用督導，落實導管相關(guān)感染預防措施，并參與醫(yī)院感染暴發(fā)演練。后勤保障部門確保醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運流程合規(guī)，維護HVAC系統(tǒng)運行，定期檢測手術(shù)室空氣潔凈度等環(huán)境指標。操作規(guī)范與標準02手衛(wèi)生管理個人防護裝備使用嚴格執(zhí)行七步洗手法，配備足量速干手消毒劑，確保醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液后均能規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。根據(jù)暴露風險分級選用醫(yī)用外科口罩、N95口罩、防護面屏、隔離衣等裝備，并建立穿戴/脫卸流程可視化指引，避免交叉污染。標準預防措施執(zhí)行環(huán)境清潔消毒采用含氯消毒劑對高頻接觸表面（如門把手、床欄）每日至少3次消毒，多重耐藥菌感染患者出院后終末消毒需達到99.9%病原體殺滅率。銳器傷預防推行安全型留置針、無針輸液系統(tǒng)，配置防刺穿銳器盒，確保使用后針頭即刻分離處置，降低職業(yè)暴露風險。特殊感染性疾病防控流程空氣傳播疾病處置確診患者立即轉(zhuǎn)入負壓病房，醫(yī)務人員佩戴動力送風過濾式呼吸器，病房每小時換氣12次以上，患者轉(zhuǎn)運需提前規(guī)劃專用通道。接觸傳播疾病管理實施單間隔離，醫(yī)療設備專人專用，污染織物裝入雙層防滲漏收集袋并標注生物危害標識，采用2000mg/L含氯消毒劑進行終末處理。血源性病原體暴露應急建立24小時專家值班制度，暴露后1小時內(nèi)完成HBV、HCV、HIV基線檢測，根據(jù)暴露等級在2小時內(nèi)啟動預防性用藥評估流程。多重耐藥菌防控實施主動篩查監(jiān)測，對MRSA、CRE等耐藥菌攜帶者采取接觸隔離，抗菌藥物使用前必須進行微生物送檢，每周進行耐藥趨勢分析。層流系統(tǒng)需維持5-12Pa正壓差，手術(shù)器械采用預真空滅菌并每周進行生物監(jiān)測，鋪單范圍應超過切口邊緣30cm以上。操作者需佩戴無菌手套、口罩及帽子，穿刺部位采用2%氯己定乙醇消毒3遍，最大無菌屏障覆蓋患者全身及周邊1m范圍。遵循清潔-污染-感染傷口處理順序，使用無菌鑷子傳遞敷料，每處傷口更換獨立滅菌器械包，引流管護理需保持出口周圍5cm無菌區(qū)。實施"一人一針一管一用"，溶媒開啟后使用不超過24小時，抽吸藥液前需對安瓿頸部進行75%酒精環(huán)形消毒2遍。無菌操作技術(shù)規(guī)范手術(shù)室無菌管理中心靜脈置管操作換藥操作標準注射安全規(guī)范監(jiān)測與管控機制03感染病例主動監(jiān)測方法通過電子病歷系統(tǒng)實時篩查發(fā)熱、白細胞異常等感染相關(guān)指標，結(jié)合臨床癥狀快速識別疑似感染病例，確保早期干預。臨床病例篩查針對手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染等高發(fā)部位實施專項監(jiān)測，制定個性化防控措施。目標性監(jiān)測建立與微生物實驗室的數(shù)據(jù)共享機制，對病原學檢測陽性結(jié)果進行回溯分析，追蹤感染源及傳播路徑。微生物實驗室聯(lián)動010302聯(lián)合感染科、檢驗科、護理部等多部門組建監(jiān)測小組，定期匯總分析數(shù)據(jù)并優(yōu)化監(jiān)測流程。多學科協(xié)作04環(huán)境微生物采樣標準采樣點位選擇重點對ICU、手術(shù)室、新生兒病房等高風險區(qū)域的門把手、設備表面、空氣等進行采樣，確保覆蓋關(guān)鍵污染源。02040301檢測方法與限值采用接觸碟法或棉拭子法采集樣本，細菌總數(shù)需符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中Ⅱ類環(huán)境≤5CFU/cm2的標準。采樣頻率與時機常規(guī)區(qū)域每季度采樣一次，高風險區(qū)域每月一次；在感染暴發(fā)或裝修后需增加臨時采樣頻次。結(jié)果反饋與整改采樣結(jié)果24小時內(nèi)反饋至責任科室，對超標點位立即啟動清潔消毒復查流程，并追溯污染原因。通過藥敏試驗指導臨床合理用藥，限制廣譜抗生素使用，建立抗菌藥物分級使用制度以減少耐藥性產(chǎn)生?？咕幬锕芾砘颊咿D(zhuǎn)科或出院后，使用含氯消毒劑或過氧化氫霧化設備對病房進行全面終末消毒，并驗證消毒效果。環(huán)境終末消毒01020304對MDRO定植或感染患者實施單間隔離或床邊隔離，配備專用診療設備，醫(yī)護人員需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及防護用品穿戴。接觸隔離措施定期開展MDRO防控知識培訓，通過模擬演練和現(xiàn)場考核確保醫(yī)務人員掌握隔離操作規(guī)范及應急預案。員工培訓與考核多重耐藥菌（MDRO）防控策略應急處置流程04醫(yī)院感染暴發(fā)響應機制建立多部門聯(lián)動的監(jiān)測系統(tǒng)，通過臨床癥狀、實驗室檢測等途徑及時發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)事件，并按照分級標準上報至醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門。組建專項調(diào)查組，通過病例訪談、環(huán)境采樣、基因測序等手段明確感染源和傳播途徑，為后續(xù)防控措施提供科學依據(jù)。根據(jù)暴發(fā)范圍和嚴重程度，采取局部封閉、人員分流、環(huán)境終末消毒等差異化措施，必要時暫停非緊急診療服務。通過院內(nèi)通告、患者告知書等形式透明化處理進展，同時配合宣傳部門發(fā)布權(quán)威信息，避免社會恐慌?？焖僮R別與報告流行病學調(diào)查與溯源分級管控措施實施信息公示與輿情管理職業(yè)暴露應急處置預案制定銳器傷、黏膜接觸等不同暴露情形的現(xiàn)場處理規(guī)范，包括擠血、沖洗、消毒等步驟，并配備24小時可用的應急藥箱。標準化暴露處理流程由感染科專家根據(jù)暴露源病毒載量、暴露方式等因素評估感染風險，決定是否啟動HIV阻斷藥或乙肝免疫球蛋白等干預措施。通過分析暴露事件根本原因，優(yōu)化器械使用流程，并定期開展防護裝備穿戴、安全操作等實戰(zhàn)演練。風險評估與預防用藥對暴露人員建立不少于半年的血清學隨訪檔案，同時提供心理咨詢服務以緩解焦慮情緒。追蹤監(jiān)測與心理干預01020403制度改進與培訓強化隔離病區(qū)啟用與管理分級分區(qū)建設標準按照呼吸道、消化道、多重耐藥菌等傳播特性劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，配置獨立通風系統(tǒng)和雙通道布局。醫(yī)療廢物特殊處理采用雙層包裝、高壓滅菌等方式處理感染性廢物，轉(zhuǎn)運過程使用專用通道和密閉容器，確保零泄漏。人員準入與防護管理實施準入考核制度，醫(yī)護人員需通過防護服穿脫考核方可進入，并安排專人監(jiān)督防護措施執(zhí)行情況。終末消毒與效果驗證患者轉(zhuǎn)出后使用過氧化氫霧化或紫外線循環(huán)風進行終末消毒，并通過ATP檢測、微生物培養(yǎng)等手段驗證消毒效果。培訓與考核管理05分層培訓體系設計針對新入職人員開展醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論培訓，涵蓋感染傳播途徑、標準預防措施、消毒隔離技術(shù)等內(nèi)容，確保全員掌握核心知識框架?；A(chǔ)理論培訓根據(jù)崗位需求設計進階課程，如手術(shù)室人員需重點學習無菌操作規(guī)范，ICU人員需強化多重耐藥菌防控策略，實現(xiàn)精準化能力培養(yǎng)。專項技能提升面向科室負責人及感染管理小組成員，培訓感染暴發(fā)應急處置流程、數(shù)據(jù)監(jiān)測分析方法及資源調(diào)配策略，提升管理決策水平。管理層決策培訓手衛(wèi)生依從性考核設置模擬污染場景，考核醫(yī)用防護口罩、隔離衣等裝備的穿脫順序及處置流程，重點監(jiān)測操作中交叉污染風險點。防護用品穿脫實操環(huán)境消毒效果驗證通過ATP生物熒光檢測儀對高頻接觸表面采樣，考核消毒劑配置濃度、作用時間及終末消毒達標率等硬性指標。采用暗訪抽查與視頻監(jiān)控相結(jié)合的方式，評估七步洗手法執(zhí)行規(guī)范率，要求醫(yī)務人員操作正確率達95%以上。技能操作考核標準重點崗位人員復訓機制高頻次輪訓制度對發(fā)熱門診、內(nèi)鏡室等高風險崗位人員每季度開展復訓，更新國內(nèi)外最新防控指南內(nèi)容，強化案例分析與情景演練。能力動態(tài)評估系統(tǒng)建立個人培訓檔案，結(jié)合日常督導檢查結(jié)果與定期考核成績，對不合格者實施一對一補訓直至達標。多學科聯(lián)合演練聯(lián)合醫(yī)務科、護理部開展醫(yī)院感染暴發(fā)模擬演練，檢驗重點崗位人員應急預案執(zhí)行能力與團隊協(xié)作效率。質(zhì)量持續(xù)改進06通過信息化系統(tǒng)實時收集臨床科室感染病例數(shù)據(jù)，結(jié)合微生物檢測結(jié)果、抗菌藥物使用記錄等，建立動態(tài)數(shù)據(jù)庫，為后續(xù)分析提供完整數(shù)據(jù)支撐。感染數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用多維度數(shù)據(jù)采集與整合針對醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從率等核心指標，采用統(tǒng)計學方法識別異常波動，定位高風險科室或操作環(huán)節(jié)。關(guān)鍵指標趨勢分析利用儀表盤、熱力圖等工具直觀展示分析結(jié)果，對超出閾值的數(shù)據(jù)自動觸發(fā)預警機制，指導臨床采取針對性防控措施。數(shù)據(jù)可視化與風險預警國際指南與本土實踐結(jié)合基于最新循證醫(yī)學證據(jù)（如WHO感染防控指南），結(jié)合本院感染病原譜、耐藥性特點，制定分層分級干預方案，確保措施科學性與可行性。高風險操作流程再造針對氣管插管、中心靜脈置管等侵入性操作，通過模擬訓練、標準化操作視頻培訓等方式，降低操作相關(guān)感染風險。抗菌藥物管理閉環(huán)優(yōu)化建立多學科協(xié)作的抗菌藥物使用評價體系，動態(tài)監(jiān)測用藥合理性，通過處方點評、藥師干預等手段減少不必要的廣譜抗菌藥物使用。循證干預措施優(yōu)化計劃階段目標量化根據(jù)感染數(shù)據(jù)分析結(jié)果，設定可測量的改進目標（如降低手術(shù)部位感染率至1.5%以下），明確責任科室、時間節(jié)點及資源調(diào)配方案