兒科藥物的臨床合理應(yīng)用

兒童正處于生長發(fā)育的過程，各臟器功能以及酶

系統(tǒng)、免疫中樞系統(tǒng)發(fā)育不完善，對藥物的代謝及排泄速

度與成人不盡相同，較成人易產(chǎn)生不良反應(yīng)。對藥物毒副

作用的耐受程度較成人差。臨床兒科醫(yī)生或藥師指導(dǎo)患兒

正確使用藥物，提高藥物的安全性而有效性，防止藥物不

良反應(yīng)的發(fā)生，能使藥物治療更加有效。本文就兒童這一

特殊群體，對兒科藥物的臨床合理應(yīng)用加以概述。

1兒童藥物體內(nèi)過程特點

1.1藥物在體內(nèi)的吸收與分布

藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、

機體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時間長,

腸蠕動不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，

但對新生兒則可很好的被吸收。新生兒肌肉量少，末梢神

經(jīng)不完善，肌肉給藥則吸收不完全。經(jīng)皮膚給藥時，嬰幼

兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。

藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與

蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥

物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒

體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋,

血漿中游離藥物濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。嬰

幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低，游離性藥物較多，且體內(nèi)存在

較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，如膽紅素等，因此與血漿蛋白

結(jié)合力強的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競

爭結(jié)合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血

癥，甚至核黃疸。此外，新生兒的血一腦屏障不完善，多

種藥物都能通過，可以使之毒性增高。

1.2藥物的代謝過程

肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系

統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才能達(dá)到正常

成人水平。新生兒在出生后8周內(nèi)，對于靠微粒體代謝

酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以

及進(jìn)行葡糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低,

對依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感。

另外，新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒

反應(yīng)，導(dǎo)致灰嬰綜合征。

1.3藥物的排泄方式、途徑

藥物的主要排泄器官是腎，而腎功能隨年齡增加

而變化。兒童，尤其是新生兒腎血流量低，新生兒只有成

人的20%?40%,出生后2年大致接近成人值；又如腎小

球濾過率按體表面積計算，在4個月時只有成人的25%?

50%,2歲時接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1

個月內(nèi)很低，在1?5歲接近成人值。此外，腎小管分泌

酸能力低，尿液pH值高，影響堿性藥物的排泄。因此可

能導(dǎo)致腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素）消除減緩，容

易導(dǎo)致蓄積中毒。所以在給藥時應(yīng)當(dāng)注意新生兒的月齡、

藥物劑量以及給藥時間間隔。

2兒科用藥的原則

2.1選擇合理藥物

在用藥之前必須進(jìn)行正確的診斷才能有針對性地

選擇藥物，避免兒科用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)首先確定是

細(xì)菌感染還是病毒感染，兒科常見的病毒性感染有水痘、

麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數(shù)急性上呼吸道

感染等，這些疾病各自有特異性癥狀和體征。對細(xì)菌感染

者應(yīng)掌握所用藥物的適應(yīng)癥、劑量、用藥途徑及藥物的不

良反應(yīng)。在使用藥物時應(yīng)遵循“可月一種藥物治療時就不

用兩種藥物”的原則。臨床上抗生素的濫用不但會增加藥

物不良反應(yīng)的發(fā)生率，而且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治

療帶來很大的困難。

2.2選擇精確的劑量

劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主

要因素。許多藥品沒有兒童專用劑量，普通常用的方法是

由成人劑量來換算，多數(shù)仍按年齡、體重或體表面積來計

算小兒劑量，這些方法各有其優(yōu)點知缺點，可根據(jù)具體情

況及臨床經(jīng)驗適當(dāng)選用。在聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意有無藥物

濃度較之單一用藥時的改變，要及時調(diào)整藥物用量。

2.3選擇最佳的給藥途徑

給藥途徑由病情輕重緩急、藥物目的及藥物的本

身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮藥

物效價至關(guān)重要：

（1）能口服或經(jīng)鼻飼給藥的患兒，經(jīng)胃腸道給藥

安全。有些藥物（如地高辛）口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)

引起注意。

（2）皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良,

不適用于新生兒。

（3）地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因

而更適于迅速控制驚厥。

（4）由于小兒皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥

很容易被迅速，甚至可引起藥物中毒，體外用藥時應(yīng)特別

注意。

2.4選擇合適的劑型

目前，兒科藥物劑型改革方向主要有：

（1）研制口服制劑來代替一些注射劑，原則上要

求能夠口服給藥的就不需要進(jìn)行注射治療；

（2）開發(fā)多種口服制劑（如滴劑、混懸劑、咀嚼

劑和泡騰片等）并改善口感，方便兒童服用。

（3）研制緩釋制劑，減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù),

提高小兒用藥依從性。

現(xiàn)在我國兒科藥品在藥物劑型的改進(jìn)方面有了很

大的提高，許多口服制劑（如新達(dá)羅顆粒、布洛芬混懸液

等）添加了適于兒童口味的果味劑，大多數(shù)滴劑還配有小

量杯或刻度滴管，這些都極大地方便了兒童用藥。

3兒科藥物的臨床合理應(yīng)用

3.1解熱鎮(zhèn)痛類藥物

現(xiàn)在臨床使用的小兒解熱鎮(zhèn)痛類藥物種類、劑型

較多，各種退熱成分不同，但其藥理作用基本相同，只要

一種足量即有效，沒有必要聯(lián)合用藥。而撲熱息痛、布洛

芬制劑因其療效好，副作用小、口服吸收迅速完全，是目

前應(yīng)用最廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥。阿司匹林易誘發(fā)小兒哮喘、

Reye綜合征、胃腸道黏膜損害，劑量過大引起出汗過多

而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫，應(yīng)慎用。

3.2抗生素類藥物

感染性疾病是兒科最常見的疾病，治療的關(guān)鍵是

針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應(yīng)用。就抗菌治療而

言，尤其關(guān)注藥物濃度與抗菌效果及毒副作用的關(guān)系。當(dāng)

前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出，對非感染性疾病如腸痙

攣、單純性腹瀉以及一般性感冒、發(fā)熱患兒不究其原因就

首先使用抗生素。在應(yīng)用抗生素方面正確的做法應(yīng)當(dāng)是在

病原學(xué)診斷后及時調(diào)整治療方案，選用窄譜、低毒的藥物

來完成治療。如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)以療效好、副作用小為原

則，為防止累積毒性作用，嚴(yán)禁聯(lián)合使用對同一器官均有

毒性的抗生素，如頭抱哇琳與阿米V星都具有較重的腎毒

性作用，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。青霉素類抗生素的半衰期

短，體內(nèi)消除快，想要維持較長的血藥濃度，應(yīng)每日2?

3次。喳諾酮類（如環(huán)丙沙星）、四環(huán)素類（如土霉素）

不宜應(yīng)用，對于氨基糖或類及磺胺類等不良反應(yīng)較大的藥

物應(yīng)慎用。值得注意的是，長期使月廣譜抗生素容易引起

腸道菌群失調(diào)，如消化道菌群失調(diào)可以引起腹瀉、便秘等，

嚴(yán)重的可以引起全身真菌感染。

3.3微量元素及維生素類藥物

許多家長及部分兒科醫(yī)生認(rèn)為微量元素及維生素

類藥物可以長期、無條件使用，所以經(jīng)常給小兒服用一些

諸如鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥

物。其實服用此類藥物治療要根據(jù)小兒身體需要，若濫用

或過量、長期使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)，如維生素D過量的使

用可以使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，出現(xiàn)高鈣血

癥。對于新生兒，不宜長期使用維生素K