腋燒傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“火焰燒傷全身多處1小時(shí)”于2025年3月10日14:30急診入院?；颊呦倒S工人，在操作機(jī)器時(shí)不慎引燃周邊棉紗，火焰蔓延至全身，當(dāng)即被同事用滅火器撲滅，隨后由120急救車送至我院。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神煩躁，自述全身疼痛劇烈，尤其以雙側(cè)腋窩及上肢為重?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：火焰燒傷全身多處1小時(shí)，雙側(cè)腋窩疼痛劇烈，活動(dòng)受限?，F(xiàn)病史：患者1小時(shí)前在工廠作業(yè)時(shí)，因棉紗起火導(dǎo)致全身多處燒傷，燒傷后立即出現(xiàn)雙側(cè)腋窩、雙上肢、胸腹部及背部皮膚破損、疼痛，伴少量滲液，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。急救車轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予靜脈補(bǔ)液（平衡鹽溶液500ml）、吸氧（3L/min）等處理。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（吸氧狀態(tài)下）。（三）體格檢查全身皮膚黏膜：雙側(cè)腋窩可見約5-×6-淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底潮紅，濕潤(rùn)，觸痛明顯，可見大小不等的水皰，部分水皰破裂，滲液呈淡黃色清亮液體；雙上肢前側(cè)可見散在淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，總面積約3%TBSA；胸腹部及背部可見多處淺Ⅱ度及深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，其中深Ⅱ度創(chuàng)面約2%TBSA，創(chuàng)面基底呈紅白相間，觸痛遲鈍。雙側(cè)腋窩因疼痛及創(chuàng)面刺激，上肢外展活動(dòng)受限，最大外展角度約30°。?？茩z查：雙側(cè)腋窩創(chuàng)面邊界清晰，周圍皮膚輕度紅腫，無明顯焦痂形成；創(chuàng)面分泌物涂片鏡檢提示：革蘭氏陽性球菌（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：前屈45°，后伸15°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)外旋均受限。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例12%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（敏感菌：頭孢唑林、萬古霉素；耐藥菌：青霉素）。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段未見明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與燒傷創(chuàng)面組織損傷及神經(jīng)刺激有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面破損、皮膚屏障功能喪失、細(xì)菌定植有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：與腋窩創(chuàng)面疼痛、瘢痕攣縮風(fēng)險(xiǎn)及患者懼怕活動(dòng)有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與燒傷創(chuàng)面滲液丟失有關(guān)。5.焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定及對(duì)治療過程不了解有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)燒傷創(chuàng)面護(hù)理、功能鍛煉及飲食注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：（1）患者疼痛評(píng)分控制在4分以下（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法NRS）；（2）創(chuàng)面無明顯感染跡象，滲液減少，創(chuàng)面基底逐漸新鮮；（3）雙側(cè)腋窩上肢外展角度達(dá)到60°以上；（4）生命體征平穩(wěn)，體液平衡維持良好，尿量維持在30ml/h以上；（5）患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項(xiàng)治療護(hù)理操作。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-21天）：（1）患者創(chuàng)面基本愈合，無感染發(fā)生；（2）雙側(cè)腋窩上肢活動(dòng)度恢復(fù)正常（外展90°，前屈180°，后伸30°，內(nèi)外旋正常）；（3）患者掌握燒傷創(chuàng)面自我護(hù)理及功能鍛煉方法；（4）患者焦慮情緒明顯改善，對(duì)疾病預(yù)后有信心。（三）護(hù)理措施依據(jù)根據(jù)燒傷護(hù)理指南及患者具體病情，疼痛管理采用階梯式鎮(zhèn)痛方案，輕度疼痛給予非甾體類抗炎藥，中重度疼痛聯(lián)合阿片類藥物；感染預(yù)防需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素；肢體功能鍛煉需循序漸進(jìn)，早期以被動(dòng)活動(dòng)為主，后期逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，避免創(chuàng)面裂開；體液管理依據(jù)燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，確保有效循環(huán)血量；心理護(hù)理通過溝通交流、健康教育及家庭支持等方式緩解患者焦慮；健康教育則圍繞創(chuàng)面護(hù)理、功能鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)等內(nèi)容展開，提高患者自我護(hù)理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（3月10日）1.生命體征監(jiān)測(cè)與體液管理：立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式（Parkland公式），患者燒傷總面積約8%TBSA，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）×TBSA（%）×4ml，患者體重65kg，計(jì)算得第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為65×8×4=2080ml，其中晶體液1040ml，膠體液1040ml。前8小時(shí)補(bǔ)液量為1040ml，以平衡鹽溶液及羥乙基淀粉注射液交替輸注，后16小時(shí)補(bǔ)液量為1040ml。同時(shí)記錄每小時(shí)尿量，確保尿量維持在30ml/h以上，入院后2小時(shí)尿量為35ml/h，體液平衡狀況良好。2.創(chuàng)面護(hù)理：在無菌操作下，對(duì)雙側(cè)腋窩及全身創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理。用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的污物及壞死組織，對(duì)于雙側(cè)腋窩張力較高的水皰，用無菌注射器在水皰低位穿刺抽液，保留水皰皮以保護(hù)創(chuàng)面。清創(chuàng)后，腋窩創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，厚度約1mm，然后用無菌紗布覆蓋，采用暴露與包扎相結(jié)合的方式，腋窩部位保持半暴露狀態(tài)，利于創(chuàng)面干燥，雙上肢及軀干創(chuàng)面采用無菌紗布包扎，松緊度以不影響血液循環(huán)為宜。3.疼痛管理：患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分為7分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后復(fù)查疼痛評(píng)分降至5分，仍有明顯疼痛，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，15分鐘后疼痛評(píng)分降至3分，患者疼痛癥狀明顯緩解。4.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬介紹燒傷的治療過程、預(yù)后情況及成功案例，緩解患者的焦慮情緒。告知患者目前的治療措施是為了促進(jìn)創(chuàng)面愈合和功能恢復(fù)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。（二）入院第2天（3月11日）1.病情觀察：患者體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%。雙側(cè)腋窩創(chuàng)面滲液較前減少，創(chuàng)面基底仍潮紅，觸痛明顯，無異味。雙上肢及軀干創(chuàng)面包扎敷料干燥，無滲液滲透。尿量維持在40ml/h左右。2.創(chuàng)面護(hù)理：更換雙側(cè)腋窩及全身創(chuàng)面敷料，再次進(jìn)行清創(chuàng)處理，去除創(chuàng)面表面的分泌物及殘留藥膏，重新涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，腋窩創(chuàng)面繼續(xù)保持半暴露。觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液增多等感染跡象，目前創(chuàng)面無明顯感染表現(xiàn)。3.功能鍛煉：在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行雙側(cè)上肢被動(dòng)活動(dòng)，主要包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及小范圍外展?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免牽拉創(chuàng)面，每次活動(dòng)時(shí)間10-15分鐘，每天3次?；颊叱跏家蛱弁纯咕芑顒?dòng)，經(jīng)耐心解釋和鼓勵(lì)后配合完成，雙側(cè)上肢外展角度達(dá)到40°。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉注射液2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。輸注過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，患者無明顯不適。（三）入院第3-7天（3月12日-3月16日）1.病情觀察：患者體溫維持在36.8-37.3℃之間，脈搏85-95次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/80-85mmHg。雙側(cè)腋窩創(chuàng)面滲液逐漸減少，創(chuàng)面基底開始出現(xiàn)新鮮肉芽組織，觸痛較前減輕。雙上肢及軀干創(chuàng)面部分淺Ⅱ度創(chuàng)面開始干燥結(jié)痂。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，較入院時(shí)明顯下降。2.創(chuàng)面護(hù)理：每日更換創(chuàng)面敷料，繼續(xù)采用磺胺嘧啶銀乳膏外涂。對(duì)于腋窩創(chuàng)面，在換藥時(shí)注意觀察有無創(chuàng)面粘連，如有粘連用生理鹽水濕潤(rùn)后緩慢分離。隨著創(chuàng)面逐漸干燥，調(diào)整護(hù)理方式，腋窩創(chuàng)面改為暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)結(jié)痂。3.疼痛管理：患者疼痛評(píng)分逐漸降至2-3分，改為單純口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，能有效控制疼痛。4.功能鍛煉：逐漸增加上肢活動(dòng)范圍和活動(dòng)時(shí)間，由被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間15-20分鐘，每天4次。同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，防止肢體僵硬。入院第7天，雙側(cè)上肢外展角度達(dá)到70°，前屈達(dá)到90°。5.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。告知患者避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒?；颊呤秤己?，能主動(dòng)進(jìn)食。（四）入院第8-14天（3月17日-3月23日）1.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37.0℃。雙側(cè)腋窩創(chuàng)面大部分愈合，僅殘留少x淺創(chuàng)面，無滲液，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫。雙上肢及軀干淺Ⅱ度創(chuàng)面基本愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面仍有少量肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示無細(xì)菌生長(zhǎng)，遵醫(yī)囑停用頭孢唑林鈉注射液。2.創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)于腋窩殘留創(chuàng)面，改用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠外涂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者進(jìn)行創(chuàng)面自我護(hù)理，告知其保持創(chuàng)面清潔，避免搔抓創(chuàng)面。3.功能鍛煉：加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加活動(dòng)強(qiáng)度和難度。指導(dǎo)患者進(jìn)行爬墻運(yùn)動(dòng)、滑輪運(yùn)動(dòng)等，進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。每次活動(dòng)時(shí)間20-30分鐘，每天4-5次。入院第14天，雙側(cè)上肢外展角度達(dá)到85°，前屈達(dá)到150°，后伸達(dá)到25°。4.心理護(hù)理：患者創(chuàng)面逐漸愈合，功能恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心。鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，預(yù)防瘢痕攣縮。（五）入院第15-21天（3月24日-3月30日）1.病情觀察：患者雙側(cè)腋窩創(chuàng)面完全愈合，皮膚顏色基本恢復(fù)正常，無明顯瘢痕形成。雙上肢及軀干深Ⅱ度創(chuàng)面也基本愈合。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，外展90°，前屈180°，后伸30°，內(nèi)外旋正常。2.康復(fù)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，包括創(chuàng)面皮膚護(hù)理、功能鍛煉方法、飲食營(yíng)養(yǎng)及復(fù)診時(shí)間。告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天至少3次，每次30分鐘，防止瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。創(chuàng)面皮膚避免暴曬、摩擦及刺激，可涂抹潤(rùn)膚露保持皮膚滋潤(rùn)。飲食仍以高蛋白、高維生素為主，促進(jìn)皮膚修復(fù)。3.出院評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面完全愈合，肢體功能恢復(fù)正常，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟顺鲈汉蟮淖晕易o(hù)理方法，對(duì)治療效果滿意。于3月30日辦理出院手續(xù)，囑咐患者1個(gè)月后復(fù)診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用階梯式鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整用藥，從口服非甾體類藥物到肌內(nèi)注射阿片類藥物，再到后期單純口服藥物，有效控制了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度和配合度。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段調(diào)整護(hù)理方式，從清創(chuàng)、涂藥到暴露療法、使用生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.功能鍛煉循序漸進(jìn)：早期開始肢體被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況和耐受程度調(diào)整活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，有效預(yù)防了肩關(guān)節(jié)瘢痕攣縮，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿全程：及時(shí)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和鼓勵(lì)，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心。（二）存在的問題1.功能鍛煉的依從性有待提高：在護(hù)理過程中，患者初期因疼痛對(duì)功能鍛煉存在抗拒心理，雖然經(jīng)過解釋和鼓勵(lì)后配合，但仍存在活動(dòng)不積極、活動(dòng)時(shí)間不足的情況，影響了功能恢復(fù)的進(jìn)度。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多集中在創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉方面，對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)管理、瘢痕預(yù)防等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度有待進(jìn)一步提高。3.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者治療過程中，主要以護(hù)理人員和醫(yī)生為主，缺乏與康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等其他學(xué)科人員的密切協(xié)作，在制定個(gè)性化康復(fù)方案和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃方面存在一定的*局限性。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)功能鍛煉的個(gè)性化指導(dǎo)：根據(jù)患者的疼痛程度、創(chuàng)面愈合情況和耐受能力，制定更加個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，增加鍛煉的趣味性和多樣性，如采用音樂療法分散患者注意力，提高患者對(duì)功能鍛煉的依從性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)，讓家屬參與到功能鍛煉的x中來，確保鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度達(dá)到要求。2.拓展健康教育內(nèi)容和形式：豐富健康教育內(nèi)容，除了創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉外，增加瘢痕預(yù)防、心理調(diào)適、長(zhǎng)期康復(fù)管理等方面的知識(shí)。采用多種健康教育形式