胰尾損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“車禍致上腹部疼痛4小時(shí)”于2025年3月12日15:00急診入院?；颊呦地涇囁緳C(jī)，事發(fā)時(shí)駕車與前方車輛追尾，上腹部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)及鮮血。受傷后意識(shí)清楚，無(wú)昏迷、咯血、呼吸困難等癥狀，由急救中心接入我院。入院時(shí)神志清楚，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫屈曲體位。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：車禍致上腹部疼痛4小時(shí)，進(jìn)行性加重?，F(xiàn)病史：患者4小時(shí)前車禍后出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，疼痛VAS評(píng)分7分。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉、黑便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲提示“胰腺回聲不均，腹腔少量積液”，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)患者精神萎靡，口渴明顯，尿量較前減少，約300ml/4h。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日約250ml啤酒，無(wú)其他不良嗜好。家族史：無(wú)特殊遺傳病史。（四）身體評(píng)估T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神差，皮膚黏膜稍干燥，彈性欠佳，未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評(píng)估：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部可見皮膚挫傷痕跡，范圍約5-×4-。上腹部壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），以左上腹為著，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約2次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-1215:30）：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb125g/L，PLT210×10?/L。血生化：ALT45U/L，AST52U/L，TBil15.6μmol/L，DBil6.8μmol/L，ALB32g/L，GLU8.9mmol/L，BUN8.2mmol/L，Cr95μmol/L，血淀粉酶580U/L（參考值0-95U/L），尿淀粉酶1200U/L（參考值0-460U/L）。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.33，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-03-1216:00）：胰腺尾部可見不規(guī)則低密度灶，邊界不清，范圍約3.5-×2.8-，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期強(qiáng)化不均勻，胰周脂肪間隙模糊，可見滲出性改變，左側(cè)腎前筋膜增厚。腹腔內(nèi)可見少量液性密度影，主要位于左上腹及肝腎隱窩。肝、膽、脾、雙腎未見明顯破裂征象，胃腸道未見明顯穿孔表現(xiàn)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈下未見游離氣體。（六）診斷與病情分級(jí)1.初步診斷：①胰尾損傷（A級(jí)，根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)AAST分級(jí)）；②創(chuàng)傷性腹腔積液；③輕度失血性休克前期；④代謝性酸中毒。2.病情評(píng)估：患者目前存在胰尾損傷，伴胰酶升高及腹腔積液，生命體征尚不穩(wěn)定，血壓偏低，心率偏快，存在輕度代謝性酸中毒，提示病情處于x期，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，警惕胰瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胰尾損傷及胰周炎癥刺激有關(guān)。2.體液不足：與創(chuàng)傷后出血、嘔吐及液體丟失有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與胰尾損傷、胰酶外溢及腹腔積液有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胰酶分泌減少及創(chuàng)傷應(yīng)激消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與意外創(chuàng)傷、對(duì)病情及預(yù)后未知有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏胰尾損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在3分以下。2.體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定（BP100-130/60-80mmHg，P60-90次/分，尿量≥30ml/h），皮膚黏膜彈性恢復(fù)，酸中毒糾正。3.未發(fā)生感染并發(fā)癥，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，腹腔積液無(wú)增多。4.營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB維持在35g/L以上，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握胰尾損傷的相關(guān)知識(shí)，能正確執(zhí)行出院后的康復(fù)措施。7.皮膚保持完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者疼痛NRS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物對(duì)胰腺的刺激。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，如屈膝仰臥位或半坐臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。避免按壓上腹部，防止疼痛加重。3.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。之后根據(jù)疼痛變化，每4-6小時(shí)遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，維持疼痛NRS評(píng)分在2-3分。用藥期間密切觀察患者呼吸、意識(shí)狀態(tài)，防止藥物不良反應(yīng)。4.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，如緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，呼氣7秒，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3次，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。（二）體液不足的護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO?一次，待生命體征穩(wěn)定后改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，觀察變化趨勢(shì)。入院后1小時(shí)，患者BP升至100/65mmHg，P98次/分，之后逐漸穩(wěn)定在正常范圍。2.出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐量、胃腸減壓量、腹腔引流液量（若手術(shù)）及補(bǔ)液量。使用精密尿量計(jì)收集尿量，每小時(shí)記錄一次，確保尿量≥30ml/h。患者入院后前4小時(shí)尿量300ml，經(jīng)補(bǔ)液后尿量增至40ml/h。3.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，之后根據(jù)血?dú)夥治黾把Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒，復(fù)查血?dú)夥治觯?025-03-1218:00）：pH7.38，BE-2.1mmol/L，HCO??22mmol/L，酸中毒糾正。同時(shí)補(bǔ)充膠體液，如羥乙基淀粉注射液500ml靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。4.皮膚黏膜觀察：每2小時(shí)觀察皮膚黏膜顏色、溫度、彈性，評(píng)估脫水程度。入院時(shí)患者皮膚黏膜稍干燥，彈性欠佳，經(jīng)補(bǔ)液后12小時(shí)皮膚彈性恢復(fù)，黏膜濕潤(rùn)。（三）感染預(yù)防的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)37.5℃時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，入院后次日復(fù)查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N75.6%；CRP35mg/L；PCT0.5ng/ml。遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。2.腹腔積液觀察：觀察患者腹部癥狀體征變化，如腹痛、腹脹程度，壓痛、反跳痛范圍，腸鳴音恢復(fù)情況。定期復(fù)查腹部超聲或CT，監(jiān)測(cè)腹腔積液量變化。入院后第3天復(fù)查腹部超聲提示腹腔積液較前減少，無(wú)明顯增多。3.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、胃腸減壓管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等。更換引流裝置（若有）時(shí)遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染。胃腸減壓管每周更換一次，尿道口每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒2次。4.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背一次，預(yù)防肺部感染。給予霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀釋痰液，促進(jìn)排出?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SGA評(píng)分為B級(jí)（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）。監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周測(cè)量體重一次，每3天復(fù)查血生化。2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)中心靜脈通路（經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管）輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA），每日總量約1500-1800ml，包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，監(jiān)測(cè)血糖變化，每6小時(shí)測(cè)量血糖一次，維持血糖在4.4-7.8mmol/L之間?；颊哐遣▌?dòng)在5.2-7.5mmol/L，無(wú)明顯異常。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡：入院后第5天，患者血淀粉酶降至150U/L，腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。首先給予5%葡萄糖注射液500ml經(jīng)鼻空腸管緩慢輸注，速度20ml/h，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。無(wú)不適后，次日更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（短肽型），初始劑量500ml/d，速度30ml/h，逐漸增加劑量及速度，至第8天達(dá)到1500ml/d，速度80ml/h。輸注過(guò)程中保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在37-40℃，防止過(guò)冷過(guò)熱刺激胃腸道。4.飲食指導(dǎo)：入院后第12天，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好，血淀粉酶恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑拔除鼻空腸管，開始經(jīng)口進(jìn)食。給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后反應(yīng)，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條，再到軟食，避免油膩、辛辣、生冷食物及甜食，少量多餐，循序漸進(jìn)。出院時(shí)患者可正常進(jìn)食軟食，體重較入院時(shí)增加1kg，ALB升至36g/L。（五）心理護(hù)理1.情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為58分（中度焦慮）。與患者溝通交流，了解其焦慮原因，主要為擔(dān)心病情嚴(yán)重程度、治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。2.信息支持：向患者及家屬詳細(xì)講解胰尾損傷的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多。展示相關(guān)的影像學(xué)資料，說(shuō)明目前病情處于可控范圍，增強(qiáng)患者信心。定期告知患者檢查結(jié)果及病情x，讓患者參與到治療護(hù)理過(guò)程中。3.情感支持：多陪伴患者，耐心傾聽其主訴，給予安慰和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)家屬參與心理支持，給予患者情感上的關(guān)愛和經(jīng)濟(jì)上的支持，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。患者情緒逐漸穩(wěn)定，入院后第7天復(fù)查SAS評(píng)分為42分（輕度焦慮），出院時(shí)降至35分（無(wú)明顯焦慮）。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每次20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬發(fā)放胰尾損傷健康教育手冊(cè)，講解疾病的發(fā)生機(jī)制、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者胰瘺是胰尾損傷最常見的并發(fā)癥，如出現(xiàn)腹痛加重、發(fā)熱、腹脹、引流液增多等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.治療配合教育：指導(dǎo)患者正確配合胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注等治療措施，告知胃腸減壓的目的、重要性及注意事項(xiàng)，如保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。指導(dǎo)患者及家屬觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中的不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)。3.飲食康復(fù)教育：詳細(xì)告知患者出院后的飲食原則，強(qiáng)調(diào)少量多餐，避免暴飲暴食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免食用高脂肪、高糖、辛辣刺激性食物。戒煙戒酒，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。告知患者進(jìn)食后如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心等不適，應(yīng)暫停進(jìn)食并及時(shí)咨詢醫(yī)生。4.活動(dòng)與休息教育：指導(dǎo)患者出院后合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸；1-3個(gè)月可逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。3個(gè)月后根據(jù)恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、血淀粉酶、腹部超聲或CT等。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，之后每6個(gè)月復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。（七）皮膚完整性的護(hù)理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)評(píng)分為18分（低風(fēng)險(xiǎn)），但由于患者需長(zhǎng)期臥床，仍需加強(qiáng)壓瘡預(yù)防。2.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位。翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置軟枕或氣墊，減輕*局部壓力。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位。更換床單、被套時(shí)動(dòng)作輕柔，保持床單位平整、清潔、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑或護(hù)膚品。4.營(yíng)養(yǎng)支持：保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素C、鋅等營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)皮膚修復(fù)和再生?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院期間，通過(guò)全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在2-3分；生命體征穩(wěn)定，體液平衡得以維持，酸中毒糾正，尿量正常；未發(fā)生感染、壓瘡等并發(fā)癥，體溫及炎癥指標(biāo)正常；營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重增加，白蛋白水平恢復(fù)正常；焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握了胰尾損傷的相關(guān)知識(shí)及出院后的康復(fù)措施?；颊哂?025年3月28日出院，住院16天，出院時(shí)精神狀態(tài)良好，腹痛、腹脹癥狀消失，可正常進(jìn)食軟食，活動(dòng)自如。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理精細(xì)化：采用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛變化，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制患者疼痛，提高了患者的舒適度。同時(shí)密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。2.營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，從腸外營(yíng)養(yǎng)順利過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)再到經(jīng)口進(jìn)食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了病情恢復(fù)。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，嚴(yán)格控制速度和溫度，密切觀察不良反應(yīng)，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。3.心理護(hù)理全程化：從入院時(shí)的焦慮評(píng)估到出院前的情緒疏導(dǎo)，全程關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過(guò)信息支持、情感支持和放松訓(xùn)練等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.早期疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：入院初期，由于患者疼痛劇烈，對(duì)疼痛的描述不夠清晰，導(dǎo)致NRS評(píng)分可能存在一定偏差。在后續(xù)的護(hù)理中，通過(guò)加強(qiáng)與患者的溝通，引導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述疼痛程度，逐漸提高了評(píng)分的精準(zhǔn)性。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)稍晚：患者入院后第5天開