《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)和違規(guī)人為差錯(cuò)的定義人為差錯(cuò)的特征12人為差錯(cuò)的類型3人為差錯(cuò)控制方法4人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)5本節(jié)內(nèi)容違規(guī)6當(dāng)人的行為與客觀定義的標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生偏差時(shí)，稱之為差錯(cuò)。人類很早就意識(shí)到人難免會(huì)疏忽大意犯錯(cuò)誤。

中國(guó)俗語(yǔ)“人有失手，馬有失蹄”。西方諺語(yǔ)“犯錯(cuò)是人的天性”。1人為差錯(cuò)的定義人雖然是各種生產(chǎn)系統(tǒng)中最靈活、適應(yīng)性最強(qiáng)的，但人也是最容易受到干擾、受到消極影響的?！度藶橐蛩嘏c航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)人為差錯(cuò)這一名詞的解釋有兩種：（一）人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的或希望的標(biāo)準(zhǔn)，它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故。（二）人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)操作過程中，實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。1人為差錯(cuò)的定義《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)（一）人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的或希望的標(biāo)準(zhǔn)。（二）人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。1人為差錯(cuò)的定義①未執(zhí)行分配給他的職能；②錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能；③執(zhí)行了未賦予的份外職能；④按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能；⑤執(zhí)行職能不全面。《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)1）具有很大的個(gè)體差異例如有的人粗心，差錯(cuò)率就高2)不同原因?qū)е峦徊铄e(cuò)例如在航空維修中發(fā)生的安裝不當(dāng)，可能原因有：操作者疏忽、知識(shí)和技能不足、未遵守維修手冊(cè)規(guī)定的程序、設(shè)計(jì)缺陷等3)同一差錯(cuò)會(huì)產(chǎn)生明顯不同的后果例如同樣是飛行員操作錯(cuò)誤，如果發(fā)生在巡航階段，飛行員有修正的機(jī)會(huì)；而發(fā)生在起飛或者著陸階段，其危險(xiǎn)性就會(huì)增大許多2人為差錯(cuò)的特征《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)1）失誤

沒有按照預(yù)定或者計(jì)劃實(shí)施的行為例如在抄寫數(shù)字的時(shí)候顛倒數(shù)字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘

在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯(cuò)3）錯(cuò)誤

一種由于錯(cuò)誤的計(jì)劃或者意圖所帶來(lái)的特定類型的差錯(cuò)例如人做了某些自認(rèn)為是正確的事，而事實(shí)上這件事卻是錯(cuò)誤的。3人為差錯(cuò)的類型《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)3人為差錯(cuò)的類型《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)3人為差錯(cuò)的類型1）減少差錯(cuò)：旨在直接介入差錯(cuò)源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。2）捕獲差錯(cuò)：指假設(shè)已犯有錯(cuò)誤，試圖在航空器出場(chǎng)前“捕獲”差錯(cuò)。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測(cè)試等。3）包容差錯(cuò)：指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中，結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長(zhǎng)度前，檢查人員有多次機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)裂紋。4人為差錯(cuò)控制方法《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)工作者與檢驗(yàn)者“互檢”每份工卡“完工簽署”《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)每個(gè)定檢任務(wù)包“定檢完工簽署”《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)定檢完成后“放行人員簽署”思考：以上四個(gè)簽署，代表了哪種人為差錯(cuò)控制方法？從塞斯納172到空客320到波音747，發(fā)動(dòng)機(jī)數(shù)量的增加意味著什么？《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)

航空維修中的人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.1維修差錯(cuò)的表現(xiàn)1）維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導(dǎo)致差錯(cuò)；航空維修人員在工作中出差錯(cuò)的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會(huì)出現(xiàn)很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個(gè)螺栓上有8個(gè)螺母（8個(gè)螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯(cuò)誤的情況以外，還有大約40000種。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.1維修差錯(cuò)的表現(xiàn)2）維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題維修工作目的是為了探查航空器的安全問題，如果不安全的狀況未被檢查出來(lái)，飛機(jī)帶著隱患執(zhí)行任務(wù)，事故發(fā)生的概率大大增加。例如，在目視檢查工作中沒有注意到的結(jié)構(gòu)裂紋。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.2維修差錯(cuò)的類型

1）維護(hù)作風(fēng)型

這類差錯(cuò)是維修人員責(zé)任心不強(qiáng)、維護(hù)作風(fēng)差、工作馬虎、盲目蠻干、違反規(guī)章制度及操作規(guī)程而發(fā)生的維修差錯(cuò)。其主要特征是：（1）發(fā)生差錯(cuò)者知道工作原理、構(gòu)造、操作方法和后果,能夠正確操作;（2）從主、客體相互關(guān)系看，維修人員處于主導(dǎo)地位，即只要操作人員認(rèn)真對(duì)待工作，差錯(cuò)完全可以避免。（3）熟練維修人員多發(fā)。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.2維修差錯(cuò)的類型

2）機(jī)能失常型

這類差錯(cuò)是由于維修人員生理機(jī)能發(fā)生下降，導(dǎo)致對(duì)外界干擾的抵抗能力下降，判斷能力也隨之下降，繼而發(fā)生差錯(cuò)。其主要特征是：（1）發(fā)生差錯(cuò)者多為熟練且工作責(zé)任心較強(qiáng)的維修人員；（2）從主、客體相互關(guān)系看，維修人員主體在受到嚴(yán)重干擾后，發(fā)生差錯(cuò)的可能性增大。

5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.2維修差錯(cuò)的類型

3）技術(shù)技能型

這類差錯(cuò)是維修人員因缺乏必要的專業(yè)知識(shí)和操作技能，缺少應(yīng)有的專業(yè)培訓(xùn),違反了操作程序、技術(shù)要求和安全規(guī)定而造成的維修差錯(cuò)。其主要特征是：（1）差錯(cuò)發(fā)生者不懂技術(shù)要求和檢査方法，在操作中，搞不清怎么做正確，怎么做錯(cuò)誤；（2）維修人員不能評(píng)估自己的行為后果，只要這些人實(shí)施維修操作，隨時(shí)都有發(fā)生差錯(cuò)的可能。（3）經(jīng)常發(fā)生在不經(jīng)常做的工作或新的維修人員身上。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.2維修差錯(cuò)的類型

4）組織管理型

這類差錯(cuò)是指由于組織管理不好、分工不清、工作協(xié)調(diào)不好、工作程序紊亂、不能正確有效地協(xié)調(diào)維修過程中的人—機(jī)—環(huán)境各環(huán)節(jié)相互關(guān)系而導(dǎo)致的差錯(cuò)。其主要特征是：（1） 差錯(cuò)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的環(huán)節(jié)，其中至少有兩個(gè)環(huán)節(jié)違反了客觀規(guī)律；（2） 從預(yù)防角度來(lái)看，管理者和維修人員往往都不能獨(dú)立控制整體行為的后果,差錯(cuò)能否避免取決于系統(tǒng)的完善程度。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.3維修差錯(cuò)管理盡管航空維修業(yè)內(nèi)應(yīng)當(dāng)首先朝著確保差錯(cuò)不發(fā)生的方向努力，但要完全根除差錯(cuò)是永遠(yuǎn)不可能的，因此所有的維修單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注“管理”差錯(cuò)。差錯(cuò)管理的目的是：

（1）阻止差錯(cuò)的發(fā)生

（2）消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.3維修差錯(cuò)管理差錯(cuò)管理的目的是：

（1）阻止差錯(cuò)的發(fā)生

（2）消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)從組織層面，業(yè)內(nèi)管理差錯(cuò)的成熟方法有使用困難報(bào)告系統(tǒng)（SDR）、安全管理系統(tǒng)（SMS）等，SDR能夠?yàn)榫S修行業(yè)提供査找差錯(cuò)的平臺(tái)，維修單位的SMS也提供了識(shí)別系統(tǒng)潛在危害的機(jī)制，其結(jié)果將用于指導(dǎo)培訓(xùn)、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者對(duì)已有的防御屏障的修改。從個(gè)體層面，有哪些阻止差錯(cuò)的建議呢？請(qǐng)同學(xué)們討論?！度藶橐蛩嘏c航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)5.3維修差錯(cuò)管理最有效的預(yù)防差錯(cuò)的可能途徑之一：確保維修人員遵守程序。鼓勵(lì)維修人員遵守程序而不是走捷徑；必須確保提供的程序的正確性和可操作性,程序便于使用者使用，并且適用于相關(guān)的工作。5人為差錯(cuò)的特定類型——維修差錯(cuò)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)以下是兩份工作單卡對(duì)比，請(qǐng)同學(xué)們討論哪個(gè)更便于使用《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)有關(guān)名詞解釋：民用航空器維修管理規(guī)范第3部分：民用航空器維修事故與差錯(cuò)（廢止）（1）維修事故——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。（2）維修事故征候——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的嚴(yán)重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員傷殘，但其程度未構(gòu)成維修事故的事件。（3）維修差錯(cuò)——是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員受傷，但其程度未構(gòu)成維修事故征候的事件?！度藶橐蛩嘏c航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。違規(guī)與差錯(cuò)1）共同點(diǎn)：都是人的不安全行為，差錯(cuò)當(dāng)事人和違規(guī)當(dāng)事人都不愿造成不良后果。2）不同點(diǎn)：違規(guī)當(dāng)事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章；而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道，是一種無(wú)意識(shí)行為。6違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)6.1違規(guī)行為類型1）習(xí)慣性違規(guī)這種違規(guī)行為對(duì)工作小組（團(tuán)隊(duì)）來(lái)說(shuō)習(xí)以為常，他們還會(huì)為這些習(xí)慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時(shí)間和體力等。2）處境違規(guī)這種違規(guī)是由于當(dāng)時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現(xiàn)實(shí)的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設(shè)備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會(huì)發(fā)生違規(guī)，就會(huì)按照程序執(zhí)行。6違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)6.1違規(guī)行為類型3）樂觀性違規(guī)為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調(diào)或者僅僅為了一時(shí)的痛快。有些人會(huì)利用這種機(jī)會(huì)來(lái)滿足個(gè)人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳?，飆車超速】4）特例違規(guī)這類違規(guī)不好定義，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)特定情況才會(huì)發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運(yùn)行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免?！纠纾撼鲎廛嚍榱藢⒓卑Y病人送醫(yī)而闖紅燈】6違規(guī)《人為因素與航空法規(guī)》差錯(cuò)與違規(guī)6.2違規(guī)中涉及的組織管理因素有：①時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。②違規(guī)有變成習(xí)慣