急診科創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血急救指南匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-11-07目錄CONTENTS1初步評(píng)估與穩(wěn)定2病史采集與體格檢查3診斷與影像學(xué)檢查4內(nèi)科緊急干預(yù)5外科處理流程6團(tuán)隊(duì)協(xié)作與后續(xù)管理初步評(píng)估與穩(wěn)定01PART氣道管理優(yōu)先級(jí)010203確保氣道通暢立即評(píng)估患者氣道是否因創(chuàng)傷、分泌物或嘔吐物阻塞，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或氣管插管建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。頸椎保護(hù)措施在開(kāi)放氣道過(guò)程中，需全程固定頸椎，使用頸托并保持頭頸中立位，防止因不當(dāng)操作加重脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。高級(jí)氣道設(shè)備應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者，需快速使用喉罩、視頻喉鏡或環(huán)甲膜穿刺等高級(jí)技術(shù)，確保氧合與通氣效率。123呼吸與循環(huán)支持氧療與通氣策略根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SpO?≥94%；對(duì)呼吸微弱或停止者，立即采用球囊面罩通氣或機(jī)械通氣，避免高碳酸血癥加重顱內(nèi)壓。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)建立靜脈通路并監(jiān)測(cè)血壓，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥80mmHg以保證腦灌注壓，避免低血壓導(dǎo)致腦缺血。容量復(fù)蘇與血管活性藥物對(duì)低血壓患者，優(yōu)先使用等滲晶體液擴(kuò)容，必要時(shí)聯(lián)合去甲腎上腺素等血管活性藥物，糾正休克狀態(tài)?？焖僭u(píng)估患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，GCS≤8分提示嚴(yán)重顱腦損傷，需緊急干預(yù)。記錄基線評(píng)分以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射及是否對(duì)稱，單側(cè)瞳孔散大可能提示腦疝形成，需緊急降顱壓處理。瞳孔反應(yīng)與對(duì)稱性觀察有無(wú)偏癱、肌張力異?；虬唾e斯基征陽(yáng)性，定位可能的出血部位（如基底節(jié)區(qū)或腦干），指導(dǎo)影像學(xué)檢查優(yōu)先級(jí)。肢體活動(dòng)與病理反射病史采集與體格檢查02PART創(chuàng)傷機(jī)制快速分析外力作用方向與強(qiáng)度評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)目擊者或患者本人，明確頭部受擊部位、受力角度及沖擊物特性（如鈍器、銳器或墜落高度），以預(yù)判腦組織損傷類型（如對(duì)沖傷、腦挫裂傷）。030201合并傷篩查分析創(chuàng)傷是否伴隨頸椎、胸腹臟器或四肢骨折等復(fù)合傷，需結(jié)合全身查體排除多系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)障礙演變過(guò)程記錄患者受傷后意識(shí)狀態(tài)變化（如清醒→嗜睡→昏迷），提示顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或腦疝形成的動(dòng)態(tài)進(jìn)展。神經(jīng)功能基線評(píng)估瞳孔對(duì)光反射與眼球運(yùn)動(dòng)檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射靈敏度，異常提示動(dòng)眼神經(jīng)受壓或腦干損傷；眼球震顫或凝視麻痹可能反映額葉或腦橋病變。03肢體肌力與病理征通過(guò)指令性動(dòng)作測(cè)試四肢肌力分級(jí)，并檢查巴賓斯基征等錐體束征象，定位腦功能區(qū)損傷范圍。0201格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）系統(tǒng)評(píng)估睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言應(yīng)答及運(yùn)動(dòng)功能，量化意識(shí)障礙程度，為后續(xù)治療反應(yīng)提供客觀依據(jù)。警惕庫(kù)欣反應(yīng)（血壓升高伴心率減慢），提示顱內(nèi)壓急劇升高；低血壓需排除其他部位活動(dòng)性出血。血壓與心率動(dòng)態(tài)趨勢(shì)監(jiān)測(cè)潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸等異常模式，輔助判斷腦干功能；維持SpO?>94%以避免繼發(fā)性腦缺氧。呼吸模式與血氧飽和度發(fā)熱加劇腦氧耗，需及時(shí)物理降溫或藥物控制；低體溫療法需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與實(shí)施規(guī)范。體溫調(diào)控與腦代謝生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)診斷與影像學(xué)檢查03PARTCT掃描緊急指征患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡或格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）顯著下降時(shí)，需立即行頭顱CT掃描以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷。意識(shí)障礙或持續(xù)惡化如單側(cè)肢體無(wú)力、瞳孔不等大、言語(yǔ)障礙等，提示可能存在顱內(nèi)占位性病變或腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需緊急影像學(xué)評(píng)估。高處墜落、高速撞擊等致傷方式，即使初期癥狀輕微，仍需CT篩查隱匿性出血或遲發(fā)性血腫。局灶性神經(jīng)功能缺損開(kāi)放性骨折、凹陷性骨折或顱底骨折（如熊貓眼征、Battle征）患者，需通過(guò)CT明確是否合并硬膜外/下血腫或腦實(shí)質(zhì)損傷。顱骨骨折體征01020403高風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷機(jī)制實(shí)驗(yàn)室篩查項(xiàng)目凝血功能檢測(cè)包括PT、APTT、INR及血小板計(jì)數(shù)，評(píng)估患者凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血或抗凝逆轉(zhuǎn)治療（如華法林相關(guān)出血）。血?dú)夥治雠袛嗍欠翊嬖诘脱跹Y、酸中毒或高碳酸血癥，這些因素可能加重繼發(fā)性腦損傷。血常規(guī)與生化毒理學(xué)篩查血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映活動(dòng)性出血，電解質(zhì)異常（如高鈉/低鈉血癥）可能提示下丘腦-垂體損傷或抗利尿激素分泌異常。對(duì)意識(shí)不清患者需檢測(cè)酒精、藥物或毒物水平，排除代謝性或中毒性意識(shí)障礙的干擾。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分工具應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化患者意識(shí)水平（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)病情惡化，GCS≤8分需考慮氣管插管保護(hù)氣道。01瞳孔反應(yīng)與腦干反射評(píng)估瞳孔大小、對(duì)光反射及角膜反射，不對(duì)稱瞳孔或反射消失提示腦疝或腦干受壓，需緊急干預(yù)。02四肢肌力分級(jí)采用MRC肌力評(píng)分（0-5級(jí)）記錄肢體活動(dòng)能力，單側(cè)肌力下降可能反映對(duì)側(cè)大腦半球或腦干損傷。03顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)指征對(duì)重型顱腦損傷（如GCS≤8分且CT異常）患者，建議植入ICP探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力變化以指導(dǎo)降顱壓治療。04內(nèi)科緊急干預(yù)04PART血壓控制策略動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整通過(guò)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)反饋，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和輸注速度。靜脈降壓藥物選擇優(yōu)先選用短效、可控性強(qiáng)的藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），避免血壓波動(dòng)過(guò)大加重腦損傷。目標(biāo)血壓范圍設(shè)定根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及出血程度，制定個(gè)體化降壓目標(biāo)，通常維持收縮壓在120-140mmHg范圍內(nèi)，避免過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足。抬高床頭與體位管理規(guī)范使用甘露醇或高滲鹽水，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓及電解質(zhì)平衡，預(yù)防腎功能損傷。滲透性脫水治療鎮(zhèn)靜與神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)躁動(dòng)患者采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合肌松劑以減少胸腔內(nèi)壓對(duì)顱內(nèi)壓的影響。保持床頭抬高30°，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)。顱內(nèi)壓管理措施凝血功能逆轉(zhuǎn)方案抗凝藥物拮抗針對(duì)華法林使用者，立即靜脈給予維生素K聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物；新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群）需采用特異性拮抗劑（Idarucizumab）。血小板功能糾正對(duì)于阿司匹林或氯吡格雷導(dǎo)致的血小板功能障礙，輸注血小板懸液或使用去氨加壓素（DDAVP）改善止血功能。凝血因子補(bǔ)充對(duì)血友病或獲得性凝血因子缺乏患者，快速補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子（如Ⅷ因子、纖維蛋白原濃縮物），并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（PT/APTT）。外科處理流程05PART血腫體積與占位效應(yīng)通過(guò)影像學(xué)評(píng)估血腫體積是否超過(guò)臨界值（如幕上血腫>30ml或幕下>10ml），并觀察是否伴隨中線移位、腦室受壓等占位效應(yīng)，需結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)綜合判斷手術(shù)必要性。神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化若患者出現(xiàn)瞳孔散大、GCS評(píng)分持續(xù)下降、肢體偏癱加重等神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，提示需緊急手術(shù)干預(yù)以解除顱內(nèi)高壓。合并其他顱內(nèi)損傷如開(kāi)放性顱腦損傷、凹陷性骨折或腦脊液漏等復(fù)合傷，需手術(shù)清創(chuàng)、止血或修復(fù)硬腦膜，避免繼發(fā)感染或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)適應(yīng)癥判斷常見(jiàn)手術(shù)方式選擇開(kāi)顱血腫清除術(shù)適用于急性硬膜外/下血腫或腦內(nèi)血腫，通過(guò)骨瓣開(kāi)顱徹底清除血腫并止血，必要時(shí)行去骨瓣減壓以降低顱內(nèi)壓。鉆孔引流術(shù)借助神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)精準(zhǔn)清除深部血腫（如基底節(jié)區(qū)），減少腦組織損傷，尤其適用于高齡或基礎(chǔ)疾病多的患者。針對(duì)慢性硬膜下血腫或部分腦內(nèi)血腫液化期患者，采用微創(chuàng)鉆孔置管引流，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。內(nèi)鏡輔助血腫清除生命體征監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄瞳孔反應(yīng)、GCS評(píng)分及肢體活動(dòng)度，警惕遲發(fā)性血腫或腦水腫引起的神經(jīng)功能惡化。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估并發(fā)癥預(yù)防加強(qiáng)呼吸道管理預(yù)防肺炎，早期應(yīng)用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，嚴(yán)格無(wú)菌操作降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及顱內(nèi)壓（如有探頭），維持腦灌注壓（CPP>60mmHg），避免低血壓或高血壓導(dǎo)致的再出血或腦缺血。術(shù)后即刻監(jiān)護(hù)要點(diǎn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與后續(xù)管理06PART多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)機(jī)制建立快速響應(yīng)流程，確保神經(jīng)外科醫(yī)生第一時(shí)間參與評(píng)估，制定手術(shù)或保守治療方案，減少?zèng)Q策延誤。神經(jīng)外科與急診科協(xié)作提前規(guī)劃手術(shù)麻醉方案及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)資源，確保患者從急救到術(shù)后管理的無(wú)縫銜接。麻醉科與ICU協(xié)同優(yōu)化CT、MRI等影像檢查優(yōu)先級(jí)，同步完成凝血功能、血常規(guī)等關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，為診斷提供全面數(shù)據(jù)支持。影像科與檢驗(yàn)科聯(lián)動(dòng)010302在病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)康復(fù)評(píng)估，預(yù)防長(zhǎng)期功能障礙，制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。康復(fù)科早期介入04患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程配備專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（如便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀），明確轉(zhuǎn)運(yùn)人員職責(zé)，確保生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)。交接內(nèi)容清單化包括出血部位、GCS評(píng)分、已用藥物、過(guò)敏史等關(guān)鍵信息，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多科室實(shí)時(shí)共享。高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)預(yù)案針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的顱內(nèi)壓升高、氣道梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，制定緊急處理方案并配備相應(yīng)藥品與器械。院際轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)作與上級(jí)醫(yī)院建立綠色通道協(xié)議，提前溝通病情并準(zhǔn)備接收條件，避免二次延誤。神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔變化、肢體活動(dòng)