醫(yī)療死亡協(xié)議書范本甲方：[患者姓名]家屬，姓名：[家屬姓名1]，性別：[家屬性別1]，身份證號：[身份證號碼1]，地址：[家庭住址1]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話1]姓名：[家屬姓名2]，性別：[家屬性別2]，身份證號：[身份證號碼2]，地址：[家庭住址2]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話2]（如有其他家屬，依次羅列）乙方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]，法定代表人：[醫(yī)院負責人姓名]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中不幸去世，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療死亡相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)過程概述患者[患者姓名]因[簡要病情描述]于[就診日期]前往乙方處就診，乙方對患者進行了[具體醫(yī)療檢查、診斷及治療措施]等一系列醫(yī)療行為。在治療過程中，患者病情逐漸變化，最終于[死亡日期]經(jīng)搶救無效死亡。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者在乙方處的醫(yī)療過程及相關(guān)情況，包括病歷資料、診斷報告、治療記錄等。有權(quán)要求乙方對醫(yī)療過程中存在的問題進行解釋和說明。2.義務(wù)如實向乙方提供患者的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的醫(yī)療工作。按照本協(xié)議約定及乙方要求，協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范對患者進行診斷、治療和護理。有權(quán)要求甲方配合提供必要的信息和協(xié)助，以保障醫(yī)療工作的順利進行。2.義務(wù)嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。妥善保管患者的病歷資料、醫(yī)療記錄等，確保資料的真實性、完整性和保密性。在患者死亡后，及時向甲方通報死亡情況，并按照規(guī)定開具相關(guān)證明文件。對醫(yī)療過程中存在的問題，積極與甲方溝通協(xié)商，采取合理措施解決糾紛。三、醫(yī)療費用結(jié)算1.患者在乙方處就醫(yī)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[已支付金額]元，剩余未支付金額為人民幣[未支付金額]元。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將剩余醫(yī)療費用支付至乙方指定賬戶。乙方收到款項后，應(yīng)向甲方開具合法有效的收費票據(jù)。四、死亡原因及責任認定1.死亡原因經(jīng)雙方共同確認，患者[患者姓名]的死亡原因系[具體死亡原因]。2.責任認定乙方在對患者的診療過程中，已盡到合理的診療義務(wù)，不存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的過錯行為?；颊叩乃劳鱿底陨聿∏榘l(fā)展所致，與乙方的醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因此給乙方造成的一切損失（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.若乙方違反保密義務(wù)，泄露患者的病歷資料或其他隱私信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔因此給甲方造成的一切損失。如因乙方違約行為導致甲方名譽受損或引發(fā)其他法律糾紛，乙方應(yīng)承擔全部法律責任。3.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[X]份，甲乙雙方各執(zhí)[X]份，具有同等法律效力