化學(xué)灼傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，系某化工企業(yè)操作工，于2025年3月15日14:30因“濃硫酸灼傷全身多處1小時”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史，無手術(shù)、外傷史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，無不良嗜好。家族史無特殊。（二）現(xiàn)病史患者于入院前1小時在車間操作反應(yīng)釜時，因反應(yīng)釜安全閥故障，導(dǎo)致98%濃硫酸從進料口噴濺而出，患者躲閃不及，致面部、頸部、軀干前側(cè)及雙上肢被濃硫酸噴濺。受傷后患者立即出現(xiàn)創(chuàng)面劇烈疼痛，伴燒灼感，隨即被同事用大量清水沖洗創(chuàng)面約15分鐘，后緊急送至我院急診。急診查體見創(chuàng)面多處表皮剝脫，基底潮紅、濕潤，部分創(chuàng)面呈棕褐色焦痂，急診予以創(chuàng)面碘伏消毒、無菌紗布覆蓋，建立靜脈通路補液擴容，并完善血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢查后，以“全身多處化學(xué)灼傷（濃硫酸）”收入我科?；颊咦允軅詠?，精神緊張，煩躁不安，訴創(chuàng)面疼痛劇烈（VAS評分8分），無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，未進食水，小便量約50ml，色深黃，大便未解。（三）體格檢查T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP125/85mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，精神緊張，急性病容，被動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：面部可見約3%體表面積創(chuàng)面，分布于額部、雙側(cè)面頰及下頜部，創(chuàng)面基底潮紅，部分表皮剝脫，少量淡黃色滲出液；雙眼瞼輕度水腫，結(jié)膜充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常分泌物，鼻腔黏膜輕度充血。頸部：前側(cè)頸部可見2%體表面積創(chuàng)面，基底呈淡紅色，表皮剝脫，觸痛明顯。軀干：軀干前側(cè)（前胸、上腹部）可見8%體表面積創(chuàng)面，其中前胸上半部分約3%創(chuàng)面基底呈棕褐色焦痂，質(zhì)地較硬，觸痛遲鈍，其余5%創(chuàng)面基底潮紅，濕潤，觸痛劇烈，有少量滲出。雙上肢：雙上肢前側(cè)及外側(cè)可見10%體表面積創(chuàng)面，左側(cè)上肢創(chuàng)面約6%，右側(cè)約4%，創(chuàng)面基底多為潮紅，部分區(qū)域表皮剝脫，滲出明顯，觸痛劇烈。其余部位皮膚完整，無異常。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如（未灼傷肢體），生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-1515:00）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.血生化（2025-03-1515:10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.凝血功能（2025-03-1515:20）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.5g/L。4.動脈血氣分析（2025-03-1515:30）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-03-1516:00）：結(jié)果待回報。6.胸部X線片（2025-03-1515:40）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.心電圖（2025-03-1515:50）：竇性心動過速，心率110次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為：1.全身多處化學(xué)灼傷（濃硫酸），總面積約23%體表面積，其中淺Ⅱ度灼傷約18%（面部3%、頸部2%、軀干前側(cè)5%、雙上肢8%），深Ⅱ度灼傷約5%（軀干前側(cè)3%、左側(cè)上肢2%）；2.高血壓2級（很高危組）。病情評估：患者目前生命體征相對穩(wěn)定，但存在創(chuàng)面劇烈疼痛、體液不足風(fēng)險（小便量偏少）、感染風(fēng)險（白細胞及中性粒細胞百分比升高），需密切監(jiān)測病情變化，及時干預(yù)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與化學(xué)灼傷導(dǎo)致組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)，VAS評分8分。2.體液不足的風(fēng)險：與創(chuàng)面大量滲出、攝入不足有關(guān)，患者入院后小便量僅50ml。3.皮膚完整性受損：與濃硫酸灼傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)，灼傷總面積23%。4.感染的風(fēng)險：與皮膚屏障功能破壞、機體抵抗力下降有關(guān)，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與創(chuàng)面修復(fù)消耗增加、攝入不足有關(guān)。6.焦慮：與對病情嚴重程度擔(dān)憂、疼痛及陌生環(huán)境有關(guān)，患者精神緊張、煩躁不安。7.知識缺乏：與對化學(xué)灼傷的護理、康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時內(nèi)）：患者創(chuàng)面疼痛得到有效緩解，VAS評分降至4分以下。生命體征穩(wěn)定，T36.5-37.5℃，P80-100次/分，R18-20次/分，BP120-140/80-90mmHg。體液平衡得到維持，24小時尿量達到1500ml以上，尿比重正常（1.015-1.025）。創(chuàng)面滲出得到控制，無明顯加重，創(chuàng)面清潔。2.中期目標(biāo)（入院3-7天）：創(chuàng)面逐漸干燥、結(jié)痂，無感染跡象（體溫正常，創(chuàng)面無紅腫、膿性滲出，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常）?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降。患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理。3.長期目標(biāo)（入院2周-1個月）：淺Ⅱ度創(chuàng)面基本愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面肉芽組織生長良好，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)?；颊哒莆栈瘜W(xué)灼傷創(chuàng)面護理及康復(fù)鍛煉知識，能進行自我護理。患者高血壓病情穩(wěn)定，血壓控制在目標(biāo)范圍。無護理并發(fā)癥發(fā)生，如感染、瘢痕攣縮等。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：入院后每2小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，準確記錄評分結(jié)果及患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液100mgq12h，同時根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥。入院當(dāng)日16:00，患者VAS評分仍為7分，遵醫(yī)囑追加嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至4分。之后每4小時評估疼痛，維持VAS評分在3-4分。3.非藥物鎮(zhèn)痛：保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。創(chuàng)面避免受壓，協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位，減輕創(chuàng)面牽拉痛。4.觀察藥物不良反應(yīng)：密切觀察患者使用鎮(zhèn)痛藥物后有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。患者在使用嗎啡后出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mg靜脈滴注后癥狀緩解。（二）體液復(fù)蘇與監(jiān)測1.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于補液，一條用于給藥。遵醫(yī)囑行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補液速度和量。2.補液方案：根據(jù)燒傷面積及深度，按照Parkland公式計算補液量?；颊邿齻偯娣e23%，體重70kg，傷后第一個24小時補液量=23×70×4=6440ml，其中晶體液（平衡鹽溶液）占2/3，即4293ml，膠體液（羥乙基淀粉注射液）占1/3，即2147ml。傷后8小時內(nèi)輸入補液量的一半，即3220ml，剩余一半在接下來的16小時內(nèi)輸入。第二個24小時補液量為第一個24小時的一半，即3220ml，其中晶體液2147ml，膠體液1073ml。3.補液監(jiān)測：每小時記錄尿量、尿比重，維持尿量在0.5-1ml/（kg·h），即35-70ml/h。入院后2小時尿量為30ml/h，CVP6-H?O，遵醫(yī)囑加快補液速度，將平衡鹽溶液輸注速度從150ml/h調(diào)整至200ml/h，1小時后尿量增至50ml/h。之后根據(jù)尿量及CVP調(diào)整補液速度，維持CVP在8-12-H?O，尿量在50-60ml/h。4.生命體征監(jiān)測：每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時監(jiān)測動脈血氣分析，觀察患者有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。入院后24小時復(fù)查血生化，血鉀3.9mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，各項指標(biāo)基本正常。5.出入量記錄：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、輸液量、創(chuàng)面滲出量、尿量、嘔吐量等。創(chuàng)面滲出量通過稱量無菌紗布重量估算，即滲出量=濕紗布重量-干紗布重量。（三）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清創(chuàng)：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面清創(chuàng)。首先用大量無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除殘留的濃硫酸及壞死組織，沖洗時間約20分鐘，直至創(chuàng)面pH值呈中性（用pH試紙測試）。對于面部及頸部創(chuàng)面，采用輕柔擦拭的方式清創(chuàng)，避免用力摩擦損傷創(chuàng)面。清創(chuàng)后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分。2.創(chuàng)面用藥與敷料選擇：遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每日2次。淺Ⅱ度創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥；深Ⅱ度創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，避免受壓。面部創(chuàng)面每日用無菌生理鹽水清潔后涂抹藥膏，保持創(chuàng)面清潔，防止感染。3.創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面顏色、滲液量、氣味、結(jié)痂情況及周圍皮膚有無紅腫、疼痛加劇等感染跡象。入院后第3天，患者軀干前側(cè)深Ⅱ度創(chuàng)面出現(xiàn)少量淡黃色滲出液，無異味，周圍皮膚無明顯紅腫，遵醫(yī)囑加強創(chuàng)面換藥，增加換藥次數(shù)至每日3次，繼續(xù)觀察創(chuàng)面變化。4.體位護理：根據(jù)創(chuàng)面部位，協(xié)助患者采取合適的體位，避免創(chuàng)面受壓。面部灼傷患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸；軀干前側(cè)灼傷患者避免仰臥位，可采取側(cè)臥位或半坐臥位；雙上肢灼傷患者抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。5.環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時注意患者保暖。病室采用紫外線消毒，每日2次，每次60分鐘，消毒時將患者遮擋，避免紫外線直射創(chuàng)面。嚴格限制探視人員，探視者需穿無菌隔離衣、戴口罩、帽子，避免交叉感染。（四）感染預(yù)防與控制1.無菌操作：各項護理操作嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，如創(chuàng)面換藥時，戴無菌手套、鋪無菌巾，使用無菌器械和敷料。操作前后嚴格洗手，避免交叉感染。2.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，密切觀察體溫變化。入院后第2天患者體溫升至38.5℃，復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細胞百分比85.6%，考慮創(chuàng)面感染可能，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq8h抗感染治療。用藥后第2天，患者體溫降至37.2℃，血常規(guī)復(fù)查白細胞計數(shù)11.8×10?/L，中性粒細胞百分比78.3%，感染得到有效控制。3.創(chuàng)面分泌物觀察與培養(yǎng)：定期采集創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。入院后第3天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，繼續(xù)原方案抗感染治療。4.口腔護理：每日給予口腔護理2次，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染?；颊咭蛎娌孔苽?，張口略受限，口腔護理時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。5.皮膚護理：對于未灼傷皮膚，每日用溫水擦拭，保持皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者勤翻身，每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院后評估患者營養(yǎng)狀況，采用主觀全面評定法（SGA），患者目前為輕度營養(yǎng)不良。計算每日所需熱量及蛋白質(zhì)，燒傷患者每日熱量需求=基礎(chǔ)熱量×（1+燒傷面積%×0.1），基礎(chǔ)熱量根據(jù)Harris-Benedict公式計算：男性基礎(chǔ)熱量=66+13.7×體重（kg）+5×身高（-）-6.8×年齡（歲），即66+13.7×70+5×175-6.8×45=66+959+875-306=1604kcal。每日總熱量需求=1604×（1+23%×0.1）≈1604×1.23≈1973kcal。蛋白質(zhì)需求為1.5-2.0g/（kg·d），即105-140g/d。2.營養(yǎng)供給：入院后第1天，因患者創(chuàng)面疼痛明顯，食欲差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml鼻飼泵入，速度50ml/h。第2天，患者疼痛緩解，食欲有所改善，鼻飼量增加至1000ml/d，同時給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每日3次，每次200ml。第3天，過渡至半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥等，保證蛋白質(zhì)攝入，每日給予雞蛋2個、瘦肉50g、牛奶250ml。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院后第7天復(fù)查白蛋白36g/L，前白蛋白200mg/L，較入院時有所改善。觀察患者體重變化，每周測量體重1次，患者體重?zé)o明顯下降，維持在70kg左右。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以減輕胃腸道負擔(dān)。對于面部灼傷患者，指導(dǎo)其進食時采取坐位，緩慢進食，避免食物污染創(chuàng)面。（六）心理護理1.心理評估：入院后通過與患者及家屬溝通，評估患者焦慮程度，采用焦慮自評x（SAS），患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。2.溝通與支持：每日與患者溝通至少3次，每次不少于15分鐘，耐心傾聽患者的主訴，了解其擔(dān)憂和需求。向患者解釋病情的嚴重程度、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言講解化學(xué)灼傷的護理知識，減輕患者對疾病的恐懼。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰。3.家屬參與：積極與家屬溝通，告知家屬患者的病情變化及治療x，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如漸進式肌肉放松法，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解緊張情緒。入院后第5天，復(fù)查SAS評分為50分，焦慮程度降至輕度。（七）高血壓病情監(jiān)測與護理1.血壓監(jiān)測：每日測量血壓4次，分別為6:00、12:00、18:00、24:00，記錄血壓變化情況。患者入院后血壓維持在125-135/85-90mmHg，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgqd。2.用藥指導(dǎo)：告知患者高血壓藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，督促患者按時服藥。觀察患者服藥后有無頭暈、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，患者無明顯不適。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動導(dǎo)致血壓升高。病情穩(wěn)定后，適當(dāng)進行床上活動，如四肢伸縮運動，避免劇烈運動。（八）健康指導(dǎo)1.創(chuàng)面護理指導(dǎo)：向患者及家屬講解創(chuàng)面護理的重要性，指導(dǎo)其正確進行創(chuàng)面換藥的方法，如洗手、無菌操作、藥膏涂抹厚度等。告知患者創(chuàng)面愈合前避免接觸水，避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染及愈合不良。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，如雙上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每日3次，每次15-20分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬及瘢痕攣縮。面部灼傷患者指導(dǎo)其進行面部表情訓(xùn)練，如睜眼、閉眼、微笑等，促進面部功能恢復(fù)。3.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物，如抗生素、降壓藥等，嚴格按照醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)診時間，一般為出院后1周、2周、1個月，如創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、膿性滲出等異常情況，應(yīng)及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后迅速采取藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)VAS評分動態(tài)調(diào)整用藥方案，使患者疼痛在短時間內(nèi)得到有效緩解，提高了患者的舒適度和配合度。2.體液復(fù)蘇精準監(jiān)測：嚴格按照Parkland公式計算補液量，通過監(jiān)測中心靜脈壓、尿量、尿比重等指標(biāo)，精準調(diào)整補液速度和量，維持患者體液平衡，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3.創(chuàng)面護理規(guī)范到位：嚴格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范進行創(chuàng)面清創(chuàng)、用藥及敷料更換，密切觀察創(chuàng)面變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面感染跡象，促進創(chuàng)面愈合。4.多學(xué)科協(xié)作配合：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團隊密切協(xié)作，共同制定患者的治療、營養(yǎng)及用藥方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（二）存在的不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然采用了VAS評分法，但患者的疼痛感受具有主觀性，有時難以準確反映患者的真實疼痛程度，在后續(xù)護理中可結(jié)合面部表情評分法等多種評估方法，