中醫(yī)醫(yī)院慢病管理工作實(shí)施細(xì)則為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病防治中的特色優(yōu)勢，提高慢病患者健康水平，依據(jù)《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》《慢性疾病防治指南》及相關(guān)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則適用于本院各臨床科室、預(yù)防保健科及參與慢病管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等協(xié)作單位。一、管理組織與職責(zé)（一）慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組由院長（或分管副院長）任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、中醫(yī)內(nèi)科、針灸推拿科、預(yù)防保健科等科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃慢病管理工作，制定管理制度與技術(shù)規(guī)范，協(xié)調(diào)人力、物力資源，監(jiān)督工作落實(shí)。（二）各部門職責(zé)醫(yī)務(wù)科：牽頭制定慢病診療規(guī)范（含中西醫(yī)結(jié)合方案），組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)與多學(xué)科協(xié)作（如中醫(yī)、西醫(yī)、護(hù)理聯(lián)合查房），審核干預(yù)方案的安全性與有效性。護(hù)理部：制定慢病護(hù)理方案（如中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范），開展患者健康教育（如食療、功法指導(dǎo)），督導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)隨訪與健康管理。臨床科室（含中醫(yī)專科）：負(fù)責(zé)慢病患者的辨證施治，實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案（如中藥內(nèi)服、針灸、穴位貼敷），記錄診療過程并反饋療效。預(yù)防保健科：建立慢病患者信息數(shù)據(jù)庫，組織隨訪（含社區(qū)聯(lián)動），統(tǒng)計分析管理數(shù)據(jù)（如篩查率、干預(yù)有效率），為質(zhì)量控制提供依據(jù)。二、慢病管理范圍與篩查（一）管理病種涵蓋西醫(yī)常見慢病（如高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中等）及中醫(yī)優(yōu)勢病種（如消渴（糖尿?。?、眩暈（高血壓）、胸痹（冠心病）、痹證（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、中風(fēng)后遺癥等），優(yōu)先管理中醫(yī)藥干預(yù)優(yōu)勢明顯的病種。（二）篩查機(jī)制1.門診篩查：對35歲以上首診患者，常規(guī)測量血壓、血糖；結(jié)合中醫(yī)四診（望、聞、問、切）開展體質(zhì)辨識（九種體質(zhì)評估）、舌脈診，篩查慢病風(fēng)險（如痰濕體質(zhì)者重點(diǎn)篩查代謝綜合征）。2.住院篩查：入院患者需評估慢病病史，中醫(yī)醫(yī)師同步進(jìn)行證候辨識（如消渴病氣陰兩虛證、眩暈病肝陽上亢證），納入管理范圍。3.社區(qū)篩查：聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展中醫(yī)特色篩查（如“冬病夏治”篩查慢阻肺、哮喘患者），建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。三、中醫(yī)特色干預(yù)措施（一）辨證論治（以典型病種為例）消渴?。?型糖尿?。簹怅巸商撟C：治以益氣養(yǎng)陰，方用消渴方合六味地黃丸加減（天花粉、葛根、麥冬、生地、山茱萸等）；陰陽兩虛證：治以溫陽滋腎，方用金匱腎氣丸加減（附子、肉桂、熟地、山藥等）。眩暈?。ǜ哐獕海焊侮柹峡鹤C：治以平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、梔子等）；痰濕中阻證：治以化痰祛濕，方用半夏白術(shù)天麻湯（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓等）。（二）中醫(yī)適宜技術(shù)1.針灸：高血壓選太沖（平肝）、合谷（降壓）、曲池（清熱）；糖尿病選三陰交（滋陰）、足三里（健脾）、胃脘下俞（調(diào)節(jié)胰臟功能）。2.艾灸：脾胃虛寒型糖尿病選脾俞、胃俞、足三里（溫陽健脾）；風(fēng)寒濕痹型痹證選大椎、腎俞、阿是穴（散寒除濕）。3.耳穴壓豆：高血壓選降壓溝、神門（鎮(zhèn)靜）、肝（疏肝）；糖尿病選胰、內(nèi)分泌、交感（調(diào)節(jié)代謝）。4.穴位貼敷：慢阻肺“冬病夏治”選肺俞、膏肓、定喘（溫肺化痰）；冠心病心絞痛選內(nèi)關(guān)（寬胸）、膻中（理氣）、心俞（寧心）。（三）健康管理1.食療指導(dǎo)：高血壓肝陽上亢者推薦芹菜汁、菊花粥（平肝潛陽）；糖尿病氣陰兩虛者推薦黃芪山藥粥（益氣養(yǎng)陰）、山楂荷葉茶（降脂）。2.情志調(diào)攝：肝郁體質(zhì)者指導(dǎo)冥想、八段錦“雙手托天理三焦”（疏肝理氣）；焦慮失眠者配合耳穴壓豆（神門、心、枕）。3.運(yùn)動處方：根據(jù)體質(zhì)開具功法（如平和體質(zhì)練24式太極拳，陽虛體質(zhì)練五禽戲“鹿戲”強(qiáng)腎），每周3~5次，每次30分鐘。四、隨訪管理（一）隨訪方式1.門診隨訪：慢病患者每月（或季度）復(fù)診，評估癥狀、證候變化（如眩暈是否減輕、舌脈是否改善），復(fù)查理化指標(biāo)（如血壓、血糖）。2.居家隨訪：通過電話、微信隨訪，指導(dǎo)患者居家操作中醫(yī)技術(shù)（如艾灸足三里、耳穴壓豆），監(jiān)督西藥/中藥依從性，調(diào)整生活方式（如限鹽、控糖）。3.社區(qū)隨訪：聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生入戶，開展中醫(yī)體質(zhì)再評估（如痰濕體質(zhì)是否轉(zhuǎn)平和），優(yōu)化干預(yù)方案（如增加穴位貼敷頻次）。（二）隨訪內(nèi)容癥狀體征：頭痛、胸悶、關(guān)節(jié)痛等主觀癥狀，舌象（胖大/瘦小、苔膩/剝脫）、脈象（弦/細(xì)/滑）等中醫(yī)證候指標(biāo)；治療依從性：中藥煎服方法（如“武火煮沸，文火慢煎”）、西藥服用時間，中醫(yī)技術(shù)（如針灸）接受度；生活方式：飲食結(jié)構(gòu)（鹽/糖攝入量）、運(yùn)動頻率（是否堅持功法）、情志狀態(tài)（焦慮/抑郁傾向）。（三）方案調(diào)整根據(jù)隨訪結(jié)果動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案：中藥方劑：如消渴病氣陰兩虛轉(zhuǎn)陰虛火旺，改用知柏地黃丸（知母、黃柏、熟地等）；針灸穴位：如高血壓肝陽上亢加太溪（滋陰潛陽）、行間（清肝）；食療方：如痰濕體質(zhì)加茯苓、陳皮（化痰祛濕），陽虛體質(zhì)加干姜、肉桂（溫陽）。五、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.篩查率：門診35歲以上首診患者血壓/血糖篩查率≥95%，中醫(yī)體質(zhì)辨識率≥90%；2.干預(yù)有效率：中醫(yī)干預(yù)后癥狀改善率≥80%，理化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（如血壓<140/90mmHg）≥70%；3.隨訪率：慢病患者年度隨訪率≥90%，失訪率≤5%。（二）考核機(jī)制1.定期抽查：醫(yī)務(wù)科每季度抽查病歷（中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性、方劑配伍合理性）、隨訪記錄（內(nèi)容完整性、方案調(diào)整及時性），通報問題并限期整改。2.績效掛鉤：將慢病管理工作量（篩查人數(shù)、干預(yù)例數(shù)）、質(zhì)量（有效率、隨訪率）納入醫(yī)護(hù)人員績效考核，與職稱晉升、評優(yōu)直接關(guān)聯(lián)。3.持續(xù)改進(jìn)：每半年召開質(zhì)控會議，分析干預(yù)短板（如針灸有效率低），優(yōu)化方案（如增加穴位刺激量、調(diào)整針刺深度）。六、附則1.本細(xì)