醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書格式與注意事項(xiàng)在醫(yī)療活動(dòng)中，因患者本人行動(dòng)不便、身處異地或需專業(yè)協(xié)助等情況，委托他人代為辦理就醫(yī)手續(xù)、簽署醫(yī)療文書等事項(xiàng)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書是明確委托關(guān)系、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的重要法律文書。本文結(jié)合醫(yī)療場(chǎng)景的特殊性，詳細(xì)說(shuō)明授權(quán)委托書的規(guī)范格式與實(shí)操注意事項(xiàng)。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書的規(guī)范格式一份具備法律效力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書，需清晰呈現(xiàn)委托雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，核心要素應(yīng)包含以下內(nèi)容：（一）委托人與受托人基本信息委托人：需填寫本人真實(shí)姓名、性別、年齡、有效身份證件類型及號(hào)碼（文書中僅體現(xiàn)填寫項(xiàng)，無(wú)需示例具體號(hào)碼）、聯(lián)系電話、現(xiàn)住址（或就醫(yī)地址）。若委托人因疾病等原因無(wú)法親自填寫，可由法定代理人（如監(jiān)護(hù)人）代填并注明關(guān)系。受托人：需填寫受托人姓名、性別、年齡、有效身份證件類型及號(hào)碼、聯(lián)系電話、與委托人的關(guān)系（如親屬、同事、律師等）。受托人需具備完全民事行為能力，且能切實(shí)履行委托事項(xiàng)。（二）委托事項(xiàng)與權(quán)限需明確、具體描述委托事項(xiàng)，避免模糊表述。醫(yī)療場(chǎng)景中常見(jiàn)的委托事項(xiàng)包括：代為辦理入院/出院手續(xù)、繳納醫(yī)療費(fèi)用；代為簽署手術(shù)知情同意書、特殊檢查/治療同意書等醫(yī)療文書；代為領(lǐng)取檢查報(bào)告、病歷資料；代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通診療方案、醫(yī)療糾紛處理等事宜。權(quán)限劃分需清晰：一般授權(quán)：受托人僅可代為辦理程序性事務(wù)（如繳費(fèi)、領(lǐng)報(bào)告），無(wú)權(quán)決定診療方案或簽署重大醫(yī)療文書；特別授權(quán)：需明確標(biāo)注受托人可代為簽署知情同意書、選擇診療方案等核心醫(yī)療決策權(quán)限（注：涉及患者重大權(quán)益的特別授權(quán)，需謹(jǐn)慎約定，建議以患者書面確認(rèn)的診療意向?yàn)榛A(chǔ)）。（三）委托期限需注明委托的起止時(shí)間，如“自____年__月__日起至患者診療結(jié)束/委托事項(xiàng)完成之日止”。若委托事項(xiàng)為單次行為（如代領(lǐng)報(bào)告），可明確“僅限辦理[具體事項(xiàng)]之日有效”。（四）雙方聲明與簽字確認(rèn)委托人聲明：“本人因[原因，如‘行動(dòng)不便’‘身處異地’等]，自愿委托受托人[姓名]代為辦理上述醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)受托人在委托權(quán)限內(nèi)的行為均予認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律后果。”受托人聲明：“本人已知曉委托事項(xiàng)的法律責(zé)任，將嚴(yán)格按照委托人意愿及法律法規(guī)辦理相關(guān)事務(wù)，不超越授權(quán)范圍行事?！彪p方需親筆簽字（委托人無(wú)書寫能力的，可按手印并由法定代理人簽字），若有必要，可附加身份證復(fù)印件（標(biāo)注“僅供本次醫(yī)療委托使用”）。（五）日期與附件文書末尾需注明簽署日期。若委托事項(xiàng)涉及特殊醫(yī)療決策，可附加委托人的《診療意向書》《病情告知書》等作為附件，以輔助受托人準(zhǔn)確執(zhí)行委托。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書的注意事項(xiàng)（一）主體資格合規(guī)性委托人：需具備完全民事行為能力（能獨(dú)立實(shí)施民事法律行為）；若為無(wú)/限制民事行為能力人（如未成年人、精神障礙患者），需由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）代為簽署委托書，并提供法定代理關(guān)系證明（如戶口本、監(jiān)護(hù)證明）。受托人：需年滿18周歲且精神狀態(tài)正常，優(yōu)先選擇與委托人關(guān)系密切、了解醫(yī)療需求的人員（如近親屬）；若委托律師，需提供律師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件及律所函件。（二）內(nèi)容合法性與合規(guī)性委托事項(xiàng)不得違反《民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不得要求受托人實(shí)施“代簽虛假病歷”“隱瞞病情”等違法違規(guī)行為。醫(yī)療文書的簽署權(quán)限需符合《病歷書寫基本規(guī)范》：手術(shù)、特殊檢查等知情同意書原則上應(yīng)由患者本人簽署，受托人簽署需有明確授權(quán)且醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意。（三）意思表示真實(shí)性委托需基于委托人真實(shí)意愿，禁止以欺詐、脅迫等手段迫使委托人簽署委托書。若委托人處于昏迷、病危等無(wú)法表達(dá)意愿的狀態(tài)，需由法定代理人或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的代理人（如近親屬協(xié)商一致推選）代為處理，事后需補(bǔ)充追認(rèn)。（四）細(xì)節(jié)嚴(yán)謹(jǐn)性委托事項(xiàng)、權(quán)限、期限需表述清晰，避免“全權(quán)代理”等模糊用語(yǔ)（法律上“全權(quán)代理”不當(dāng)然包含醫(yī)療決策權(quán)限，需逐項(xiàng)明確）。文書需使用黑色鋼筆或簽字筆書寫，不得涂改；若有修改，需雙方簽字確認(rèn)。（五）留存與備案委托書需一式三份，委托人、受托人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份（醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常要求存檔一份）。受托人辦理醫(yī)療事項(xiàng)時(shí)，需攜帶委托書原件及雙方身份證件，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)。（六）特殊場(chǎng)景處理多人委托：若患者需委托多名受托人，需明確各受托人權(quán)限（如分工辦理手續(xù)、簽署文書），避免權(quán)限沖突。緊急情況：如患者突發(fā)昏迷且無(wú)預(yù)先授權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在聯(lián)系近親屬后，由在場(chǎng)近親屬臨時(shí)推選代理人（需留存溝通記錄、推選證明），事后補(bǔ)辦正式委托書。三、參考模板醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書委托人：姓名______，性別______，年齡______，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話______，住址______。受托人：姓名______，性別______，年齡______，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話______，與委托人關(guān)系______。本人因______（原因），現(xiàn)委托受托人______代為辦理以下醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)：1.代為辦理入院/出院手續(xù)、繳納醫(yī)療費(fèi)用；2.代為簽署[手術(shù)/特殊檢查/治療]知情同意書（需明確具體診療項(xiàng)目）；3.代為領(lǐng)取檢查報(bào)告、復(fù)印病歷資料；4.其他：______。委托權(quán)限：□一般授權(quán)（僅辦理程序性事務(wù)）；□特別授權(quán)（包含上述第2項(xiàng)醫(yī)療決策權(quán)限）。委托期限：自______年____月____日起至______止。委托人聲明：本人確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為由本人承擔(dān)法律后果。受托人聲明：本人將嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及委托人意愿，不超越授權(quán)行事。委托人簽字（按手?。篲_____受托人簽字：______簽署日期：______年