意識狀態(tài)模糊（簡稱“意識模糊”）是臨床多學科領域常見的神經認知障礙表現(xiàn)，涵蓋譫妄、急性腦病綜合征等病理狀態(tài)，核心特征為意識水平（覺醒度）或意識內容（認知、注意力、定向力）的急性紊亂。在重癥醫(yī)學、神經科、老年醫(yī)學等場景中，及時、準確的評估不僅關乎病因診斷，更直接影響治療決策與預后判斷。本文基于循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經驗，系統(tǒng)闡述意識模糊的評估維度、工具及實施路徑，為臨床工作者提供實用參考。一、意識模糊的核心評估維度意識模糊的評估需同時關注覺醒度與認知功能兩大維度，二者的動態(tài)變化是區(qū)分不同病因的關鍵：（一）覺醒度評估反映大腦皮層的覺醒狀態(tài)，可通過觀察患者對刺激的反應分級：清醒：對言語指令（如“請睜眼”“說出自己的名字”）反應迅速、準確。嗜睡：需輕拍或重復指令才能喚醒，喚醒后短暫清醒，隨即再次入睡。昏睡：需較強疼痛刺激（如壓眶）才能喚醒，喚醒后意識模糊，無法配合指令?；杳裕簩μ弁创碳o睜眼、言語或運動反應（需結合GCS量表細化分級）。需注意：部分意識模糊患者（如譫妄）覺醒度可能正常，但認知功能已出現(xiàn)顯著紊亂。（二）認知功能評估涵蓋注意力、定向力、思維連貫性、記憶與執(zhí)行功能，典型表現(xiàn)為：注意力障礙：對話時頻繁走神、無法完成連續(xù)指令（如“先握拳，再松手，最后指鼻子”）。定向力障礙：誤認時間（如將上午判斷為夜間）、混淆地點（如誤認病房為家中）、錯認親人。思維紊亂：答非所問、言語不連貫（如“我看到墻上的花在跳舞”）、出現(xiàn)妄想或幻覺。記憶受損：無法回憶近事（如“早餐吃了什么”），遠期記憶相對保留。二、常用標準化評估工具臨床需結合場景選擇工具，兼顧效率與準確性：（一）譫妄類意識模糊：CAM-ICU與4AT譫妄是意識模糊的常見亞型，核心特征為急性起病、波動性病程、注意力障礙、思維/意識水平紊亂。CAM-ICU（重癥監(jiān)護譫妄篩查表）：適用于機械通氣或鎮(zhèn)靜患者，通過4項特征篩查：急性波動或病程變化（家屬/護士報告“患者今天突然變得糊涂”）；注意力障礙（無法完成“睜眼-閉眼”“握拳-松手”等連續(xù)指令）；思維紊亂（言語不連貫、答非所問）；意識水平改變（RASS評分≤-1或≥+1，即嗜睡或躁動）。滿足“急性波動+注意力障礙+（思維紊亂/意識水平改變）”即可判定譫妄。4AT（4項譫妄快速篩查工具）：涵蓋4項評估，總分≥4分提示譫妄可能：警覺性（高/低，如過度煩躁或嗜睡）；簡化精神狀態(tài)（AMT4：姓名、年齡、地點、日期，答對<3項提示異常）；注意力（倒數(shù)20-1，錯誤≥2次提示異常）；急性改變或波動（家屬/護士報告認知水平急性下降）。優(yōu)勢為耗時短（<2分鐘），適用于急診、老年病房等快節(jié)奏場景。（二）覺醒度與認知綜合評估：GCS+認知補充GCS（格拉斯哥昏迷量表）：通過睜眼、語言、運動反應評估覺醒度（總分3-15分），但需結合認知補充（如定向力、注意力測試），避免遺漏“覺醒度正常但認知紊亂”的意識模糊患者（如譫妄患者GCS可能為15分，但認知功能已受損）。EEG（腦電圖）：客觀指標，意識模糊患者常出現(xiàn)慢波增多（如彌漫性θ、δ波），在代謝性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)等病因中具有診斷價值。三、臨床評估實施流程（一）病史采集：追溯“誘因-病程-基線”現(xiàn)病史：明確意識模糊的起病速度（急性/亞急性）、波動規(guī)律（晨起重/夜間重）、伴隨癥狀（發(fā)熱、頭痛、肢體無力、尿便障礙）。既往史：關注癡呆、腦血管病、肝腎功能不全、癲癇等基礎疾?。ù祟惢颊咭装l(fā)生意識模糊）。用藥史：排查鎮(zhèn)靜藥（苯二氮?類）、抗膽堿藥、降糖藥、抗生素（如喹諾酮類）等醫(yī)源性因素?；€認知：通過家屬了解患者病前認知水平（如“能否自主購物、記賬、使用手機”），區(qū)分“急性認知下降”與“慢性癡呆”。（二）體格檢查：捕捉“全身-神經”線索生命體征：高熱（感染）、低血壓（休克）、低氧（肺性腦?。?、高血糖（糖尿病酮癥）均可能誘發(fā)意識模糊。神經系統(tǒng)體征：腦膜刺激征（腦膜炎）、局灶性神經缺損（卒中）、震顫/肌陣攣（肝性腦?。?、病理征（錐體束受損）需重點識別。其他系統(tǒng)：黃疸（肝性腦?。?、水腫（心衰/腎衰）、皮疹（感染性疾?。?、甲狀腺腫大（甲亢/甲減）等線索。（三）輔助檢查：定位定性病因實驗室檢查：血常規(guī)（感染）、電解質（低鈉/高鈉）、血糖（低血糖/高血糖）、肝腎功能（肝性/腎性腦病）、血氣分析（低氧/高碳酸血癥）、毒物篩查（藥物過量）、炎癥指標（PCT、CRP）。影像學檢查：頭顱CT（卒中、出血）、MRI（腦炎、脫髓鞘、腫瘤）、胸部CT（重癥感染、肺栓塞）。電生理檢查：EEG（排除癲癇、代謝性腦?。⒓‰妶D（重癥肌無力等神經肌肉病）。四、特殊場景下的評估調整（一）ICU鎮(zhèn)靜患者：“停藥窗”與RASS結合需在鎮(zhèn)靜藥物減量或停藥后（如RASS評分≥-3，即“清醒但安靜”）評估，或使用RASS（鎮(zhèn)靜-躁動評分）結合CAM-ICU，避免因鎮(zhèn)靜掩蓋意識模糊。若患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，可通過“被動活動肢體時的反應”（如是否出現(xiàn)躁動、抵抗）間接判斷意識水平。（二）老年患者：區(qū)分“癡呆+譫妄”與單純癡呆癡呆患者基礎認知水平低下，需對比基線功能（家屬提供“病前能否自主做飯、管理藥物”），譫妄常表現(xiàn)為“認知水平急性下降+波動性”（如白天清醒、夜間躁動）?？山Y合pAD8（老年譫妄篩查量表），通過8項問題（如“是否出現(xiàn)幻覺、情緒突變”）快速篩查。（三）兒童患者：游戲化評估與家長反饋采用pediatricCAM（pCAM），通過家長描述“是否突然變得煩躁、無法專注游戲”，結合醫(yī)生觀察“對玩具/指令的反應”（如“請把紅色積木放到藍色盒子里”）評估注意力與定向力。需注意：兒童意識模糊常伴隨發(fā)熱、抽搐（如腦炎），需重點排查感染性病因。五、評估中的關鍵注意事項（一）動態(tài)監(jiān)測：捕捉“時間窗”內的變化意識模糊常呈波動性，需每8-12小時重復評估（如ICU患者每班評估），記錄變化趨勢（如從嗜睡進展為譫妄、從譫妄轉為清醒）。動態(tài)評估可早期識別病情惡化（如卒中進展、感染加重）。（二）多學科協(xié)作：打破“單學科盲區(qū)”神經科醫(yī)師（定位定性診斷）、精神科醫(yī)師（區(qū)分精神性障礙）、藥師（藥物溯源）、營養(yǎng)師（電解質紊亂）需共同參與，避免因“只關注本專業(yè)指標”導致誤診（如將低血糖性意識模糊誤判為“腦血管病”）。（三）環(huán)境優(yōu)化：減少“假陽性”干擾評估時關閉噪音、調暗強光，使用患者熟悉的物品（如家人照片、常用水杯）改善定向力。避免在患者疼痛、尿潴留時評估，此類生理不適可能暫時干擾認知表現(xiàn)。（四）鑒別診斷：排除非意識模糊狀態(tài)需與以下情況區(qū)分：抑郁：情感淡漠但定向力正常，無急性波動（如“一直情緒低落，對時間地點認知清晰”）；癔癥：無病理體征，暗示治療后癥狀可短暫緩解；癡呆：慢性進展，無急性波動（如“記憶力逐年下降，從未突然糊涂”）。結語意識狀態(tài)模糊的評估是一項結合臨床推理與工具應用的系統(tǒng)性工作，核心在于“動態(tài)、多維、多學科”。