一、組織管理流程（一）感控組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)院感染管理依托三級(jí)組織架構(gòu)推進(jìn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)（決策層）：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床及職能科室負(fù)責(zé)人組成，每季度召開(kāi)會(huì)議，審議感控制度、統(tǒng)籌資源配置，解決感控工作中的重大問(wèn)題。感染管理科（執(zhí)行層）：負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、培訓(xùn)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，對(duì)接上級(jí)疾控部門，統(tǒng)籌全院感控資源。科室感控小組（落實(shí)層）：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士組成，每周開(kāi)展科室自查，落實(shí)感控措施，反饋臨床需求。（二）感控制度制定與修訂流程1.需求調(diào)研：感控科結(jié)合臨床反饋、上級(jí)規(guī)范（如WS系列標(biāo)準(zhǔn)）及醫(yī)院實(shí)際，梳理制度修訂需求（如新增“核酸采樣感控流程”）。2.草案起草：聯(lián)合臨床專家、感控護(hù)士撰寫制度初稿，明確操作標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任主體（如“手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間≥30分鐘”）。3.多部門審核：提交醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感委員會(huì)審議，征求臨床科室意見(jiàn)（如檢驗(yàn)科對(duì)“生物安全柜使用流程”的優(yōu)化建議）。4.發(fā)布實(shí)施：經(jīng)院長(zhǎng)審批后發(fā)布，同步更新至醫(yī)院制度匯編，確保各科室可隨時(shí)查閱。5.培訓(xùn)考核：感控科組織全院培訓(xùn)（含理論講解、案例分析），科室開(kāi)展二次培訓(xùn)，通過(guò)考核（如手衛(wèi)生操作考核）確保全員掌握。二、重點(diǎn)部門感控流程（一）手術(shù)室感控流程1.術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境管理：手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)啟層流系統(tǒng)，用500mg/L含氯消毒劑擦拭手術(shù)臺(tái)、器械車；關(guān)閉層流后通風(fēng)30分鐘，避免揚(yáng)塵。器械管理：外來(lái)器械提前24小時(shí)送消毒供應(yīng)中心滅菌，核查滅菌標(biāo)識(shí)、包內(nèi)化學(xué)指示卡（變色合格）。人員管理：手術(shù)人員修剪指甲、摘除飾品，穿無(wú)菌衣時(shí)避免觸碰非無(wú)菌區(qū)域（如手術(shù)間墻壁）。2.術(shù)中操作無(wú)菌技術(shù)：打開(kāi)的無(wú)菌包限4小時(shí)內(nèi)使用，縫合針、刀片等銳器放入防刺容器（滿3/4時(shí)封閉）。環(huán)境監(jiān)測(cè)：每臺(tái)手術(shù)后用移動(dòng)紫外線車消毒30分鐘；連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘，更換手術(shù)單、器械，再次擦拭物表。3.術(shù)后處置器械回收：污染器械放入密閉容器，標(biāo)注“污染”字樣，由消毒供應(yīng)中心專人回收（避免與清潔器械混放）。環(huán)境終末消毒：用1000mg/L含氯消毒劑擦拭物表，醫(yī)療廢物雙層包裝、稱重登記后轉(zhuǎn)運(yùn)（感染性廢物標(biāo)注“高度危險(xiǎn)”）。（二）消毒供應(yīng)中心流程1.器械回收與分類回收人員穿防護(hù)衣、戴手套，按科室、污染程度分類器械；特殊感染器械（如朊病毒污染）單獨(dú)標(biāo)識(shí)、雙層包裝，注明“生物危險(xiǎn)”。器械暫存于專用區(qū)域（溫度≤25℃、濕度≤70%），避免與清潔物品混放（如滅菌包、一次性耗材）。2.清洗與滅菌清洗：器械先手工預(yù)清洗（去除明顯污染物），再入清洗消毒機(jī)，按“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”程序；管腔類器械用專用刷清洗，確保無(wú)殘留。滅菌：根據(jù)器械材質(zhì)選擇滅菌方式（壓力蒸汽、低溫等離子等）；滅菌后監(jiān)測(cè)化學(xué)、生物指示物（生物監(jiān)測(cè)每周一次，植入物滅菌時(shí)每鍋監(jiān)測(cè)）。3.滅菌物品發(fā)放滅菌物品存放于清潔區(qū)（距地面≥20cm、距墻≥5cm），按滅菌日期先后發(fā)放；發(fā)放時(shí)核查滅菌標(biāo)識(shí)、包外化學(xué)指示物（變色合格），植入物需提供生物監(jiān)測(cè)合格報(bào)告。三、消毒與隔離管理流程（一）環(huán)境清潔消毒流程1.清潔工具管理分區(qū)使用：診療區(qū)、辦公區(qū)、污物間清潔工具顏色區(qū)分（如紅色-污染區(qū)、藍(lán)色-清潔區(qū)），懸掛晾干，每周用含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。清潔順序：由潔到污（先病房?jī)?nèi)、后走廊），地面清潔采用“Z”字形拖拭，避免揚(yáng)塵；拖把用后及時(shí)清洗、消毒。2.高頻接觸物表消毒診療床、床頭柜、門把手等每日常規(guī)用500mg/L含氯消毒劑擦拭；遇污染時(shí)立即消毒（血漬污染用1000mg/L消毒劑）。監(jiān)護(hù)儀、鍵盤等設(shè)備表面用75%乙醇擦拭（每日2次），避免液體滲入設(shè)備內(nèi)部（如鍵盤縫隙）。（二）隔離措施實(shí)施流程1.空氣傳播疾病隔離（如肺結(jié)核）患者安置：?jiǎn)伍g病房（通風(fēng)良好、門保持關(guān)閉），病房外懸掛“空氣隔離”標(biāo)識(shí)；限制探視，探視者戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）。防護(hù)要求：醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩，患者外出檢查時(shí)戴外科口罩；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），或用空氣消毒機(jī)（≥2次/日）。終末消毒：患者出院后，用1000mg/L含氯消毒劑噴霧消毒空氣，物表擦拭后通風(fēng)2小時(shí)。2.接觸傳播疾病隔離（如多重耐藥菌感染）患者安置：?jiǎn)伍g或同病種安置，床尾懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，配備專用血壓計(jì)、體溫計(jì)（用后消毒）。防護(hù)要求：進(jìn)入病房戴手套、穿隔離衣，操作前后手衛(wèi)生；護(hù)理完隔離患者后，再護(hù)理其他患者（避免交叉感染）。環(huán)境管理：每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭物表，醫(yī)療廢物雙層包裝、標(biāo)注“感染性廢物”。四、職業(yè)暴露與防護(hù)流程（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理1.銳器傷處理立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液（禁止局部擠壓），用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，必要時(shí)包扎；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，填寫《職業(yè)暴露登記表》，評(píng)估暴露源（如HBV、HIV感染狀態(tài)），遵醫(yī)囑用藥（如乙肝免疫球蛋白）。2.呼吸道暴露處理立即脫離暴露環(huán)境，用流動(dòng)水沖洗鼻腔，佩戴外科口罩；報(bào)告感控科，進(jìn)行核酸檢測(cè)（如暴露于新冠患者），根據(jù)暴露程度居家隔離或醫(yī)學(xué)觀察。（二）防護(hù)用品使用流程1.防護(hù)服穿脫（以新冠防護(hù)為例）穿：洗手→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→戴帽子→穿防護(hù)服→戴護(hù)目鏡→戴手套→穿鞋套（確保無(wú)裸露皮膚）。脫：摘護(hù)目鏡→脫鞋套→解防護(hù)服拉鏈→卷脫防護(hù)服（污染面向內(nèi)）→摘手套→洗手→摘帽子→摘口罩→再次洗手（每步后手衛(wèi)生）。2.手衛(wèi)生執(zhí)行七步洗手法：內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕，每次洗手時(shí)間≥15秒（可默數(shù)“1-15”確保時(shí)長(zhǎng)）。時(shí)機(jī)：接觸患者前、后，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸體液后，接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰門把手后）。五、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置流程（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.病例上報(bào)：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)感染病例（符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》），24小時(shí)內(nèi)錄入醫(yī)院感染管理系統(tǒng)（注明感染類型、危險(xiǎn)因素）。2.數(shù)據(jù)審核：感控科每日審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)疑似聚集性病例（同一科室7天內(nèi)≥3例同類感染）啟動(dòng)調(diào)查（如查看病歷、訪談醫(yī)護(hù)人員）。3.分析反饋：每月匯總感染數(shù)據(jù)，分析高?？剖?、高危因素（如“ICU導(dǎo)管相關(guān)感染率較高”），向臨床科室反饋并提出改進(jìn)建議（如優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程）。（二）暴發(fā)應(yīng)急處置1.報(bào)告啟動(dòng)：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染，立即報(bào)告感控科；感控科2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2.調(diào)查分析：組建調(diào)查組，開(kāi)展病例訪談（如癥狀、暴露史）、環(huán)境采樣（空氣、物表、器械）、病原體檢測(cè)，分析傳播鏈（如“手術(shù)器械滅菌不徹底導(dǎo)致感染”）。3.控制措施：暫停相關(guān)診療活動(dòng)（如手術(shù)間、病房），強(qiáng)化消毒隔離（如終末消毒、接觸隔離），開(kāi)展全員培訓(xùn)（如“手術(shù)器械滅菌流程再培訓(xùn)”）。4.效果評(píng)價(jià)：連續(xù)2個(gè)潛伏期無(wú)新發(fā)病例，評(píng)估控制效果（如感染率降至0），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并完善制度（如修訂“手術(shù)器械滅菌監(jiān)測(cè)流程”）。六、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程（一）感控培訓(xùn)實(shí)施1.需求調(diào)研：每年開(kāi)展感控知識(shí)需求調(diào)查（如新入職人員需求“手衛(wèi)生規(guī)范”，ICU需求“CRBSI防控”），結(jié)合重點(diǎn)科室需求制定計(jì)劃。2.分層培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)：感控基礎(chǔ)、手衛(wèi)生（實(shí)操考核）；臨床醫(yī)師專項(xiàng)培訓(xùn)：抗菌藥物管理、職業(yè)防護(hù)（案例分析+考核）；感控護(hù)士進(jìn)階培訓(xùn)：消毒滅菌技術(shù)、監(jiān)測(cè)方法（實(shí)操+理論）。3.考核評(píng)估：理論考核（選擇題、案例分析）與實(shí)操考核（手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服）結(jié)合，考核不合格者補(bǔ)考（直至通過(guò)）。（二）質(zhì)量督查與PDCA循環(huán)1.日常督查：感控科每周抽查重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU），檢查手衛(wèi)生依從性、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理（如“銳器盒是否及時(shí)封閉”）。2.問(wèn)題整改：對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如手衛(wèi)生依從性＜80%），下達(dá)《整改通知書》，明確整改時(shí)限（一般≤7天），跟蹤整改進(jìn)度。3.PDCA改進(jìn)：針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題（如多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位），啟動(dòng)PDCA循環(huán)：計(jì)劃（P）：分析根本原因（如培訓(xùn)不到位、流程繁瑣），制定改進(jìn)措施（如簡(jiǎn)化隔離流程、強(qiáng)化培訓(xùn)）；執(zhí)行（D）：科室落實(shí)改進(jìn)措施，感控科跟蹤指導(dǎo)（如現(xiàn)場(chǎng)演示隔