廣西的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試歷年試題及答案一、內科專業(yè)部分（一）單項選擇題1.患者男性，68歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N89%。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺結核答案：B解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰>2年（符合COPD診斷時間標準），桶狀胸、過清音為肺氣腫體征，急性加重伴發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高提示感染，血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），符合AECOPD表現。哮喘多有發(fā)作性喘息，肺炎起病急、無長期病史，肺結核常有低熱盜汗，故排除。2.患者女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時，含服硝酸甘油未緩解。查體：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首選的治療措施是：A.靜脈滴注硝酸甘油B.口服阿司匹林+氯吡格雷C.急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.靜脈注射尿激酶溶栓答案：C解析：患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病3小時（處于再灌注治療黃金時間），無PCI禁忌證時首選急診PCI，可更快實現心肌再灌注，降低死亡率。溶栓治療適用于無法及時行PCI的情況，本題未提示禁忌，故優(yōu)先PCI。（二）簡答題簡述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則。答案：①補液：是治療關鍵，先快后慢，先鹽后糖（初始生理鹽水，當血糖降至13.9mmol/L時換5%葡萄糖）；②小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg·h），每1-2小時監(jiān)測血糖；③糾正電解質紊亂：重點補鉀（見尿補鉀，血鉀<5.5mmol/L且尿量>40ml/h時開始補）；④糾正酸中毒：僅在pH<7.1、HCO3?<5mmol/L時小劑量補堿（5%碳酸氫鈉）；⑤處理誘因及并發(fā)癥：如控制感染、防治腦水腫、心衰等；⑥監(jiān)測：血糖、血酮、電解質、血氣等每1-2小時1次，穩(wěn)定后延長間隔。（三）病例分析題患者男性，52歲，“多飲、多尿、體重下降3月，意識模糊2小時”入院。3月前無誘因出現口渴、每日飲水約4000ml，尿量與之相當，體重下降約10kg，未診治。2小時前家屬發(fā)現其呼之不應，伴呼吸深快。既往體健，無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率112次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征陰性。輔助檢查：隨機血糖38.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常<0.6），血氣分析：pH7.08，HCO3?8mmol/L，BE-12mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀5.8mmol/L（入院時未排尿）。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需與哪些疾病鑒別？3.列出主要治療步驟。答案：1.診斷：糖尿病酮癥酸中毒（重度）；2型糖尿?。赡苄源螅颊咧心昶鸩?，無自發(fā)酮癥傾向提示可能，但需后續(xù)檢查確認）。2.鑒別診斷：①高滲高血糖綜合征（HHS）：多有顯著高血糖（常>33.3mmol/L）、高血漿滲透壓，血酮體正?；蜉p度升高，本例血酮顯著升高可排除；②乳酸性酸中毒：多有肝腎功能不全、缺氧或雙胍類藥物使用史，血乳酸>5mmol/L，血氣提示陰離子間隙增大，需測血乳酸鑒別；③低血糖昏迷：血糖<2.8mmol/L，本例血糖顯著升高可排除；④腦血管意外：多有神經系統(tǒng)定位體征，頭顱CT可鑒別。3.治療步驟：①快速補液：先予生理鹽水1000ml在30-60分鐘內靜脈滴注，隨后根據血壓、心率、尿量調整速度（第1小時1000-2000ml，前4小時3000-4000ml，24小時總量4000-6000ml）；②小劑量胰島素：0.1U/kg·h持續(xù)靜脈滴注（如患者體重70kg，初始劑量7U/h），每1小時監(jiān)測血糖，目標2小時內血糖下降3.9-6.1mmol/L；③糾正電解質紊亂：患者入院時血鉀5.8mmol/L（高鉀），暫不補鉀，每2小時監(jiān)測血鉀，待尿量>40ml/h且血鉀<5.5mmol/L時開始補鉀（氯化鉀3-6g/d）；④糾正酸中毒：pH7.08<7.1，予5%碳酸氫鈉100ml（稀釋為1.25%）靜脈滴注，1小時內滴完，復查血氣；⑤尋找誘因：完善血常規(guī)、胸片、尿常規(guī)（排除感染），血培養(yǎng)（必要時）；⑥監(jiān)測：每1-2小時測血糖、血酮、電解質、血氣，每小時記錄生命體征及尿量；⑦患者清醒后過渡至皮下胰島素治療，教育飲食及自我監(jiān)測。二、外科專業(yè)部分（一）單項選擇題1.患者男性，30歲，腹部被刀刺傷2小時入院。查體：P120次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，全腹壓痛、反跳痛（+），腹肌緊張，移動性濁音（+）。最關鍵的處理措施是：A.立即行腹部CT檢查B.快速補液抗休克同時準備手術C.靜脈注射止血藥物D.胃腸減壓答案：B解析：患者腹部刀刺傷伴休克（BP<90/60mmHg，心率增快）、腹膜刺激征及腹腔積液，高度懷疑腹腔內實質性臟器破裂（如肝、脾）或空腔臟器穿孔。此時抗休克與手術探查需同時進行，不能因檢查延誤手術時機。2.關于圍手術期預防性抗生素使用，正確的是：A.術前2小時內靜脈給藥B.手術時間超過3小時需追加1次C.術后常規(guī)使用7天D.清潔手術（Ⅰ類切口）必須使用答案：B解析：預防性抗生素應在切皮前0.5-1小時給藥（A錯誤）；手術時間超過3小時或失血量>1500ml需追加（B正確）；術后使用不超過24小時（C錯誤）；清潔手術（如甲狀腺、乳腺手術）通常不預防使用（D錯誤）。（二）簡答題簡述四肢開放性骨折的急救處理原則。答案：①止血：加壓包扎為主，大血管出血可用止血帶（記錄時間，每1小時放松1-2分鐘）；②固定：用夾板或臨時支具固定骨折部位，避免二次損傷；③傷口處理：無菌敷料覆蓋，不沖洗、不還納外露骨片；④鎮(zhèn)痛：適當使用止痛藥（如嗎啡）；⑤轉運：快速送往有條件的醫(yī)院，途中監(jiān)測生命體征；⑥破傷風預防：注射破傷風抗毒素（TAT）或人免疫球蛋白（TIG）；⑦抗生素使用：盡早靜脈給予廣譜抗生素（如頭孢類）。（三）病例分析題患者女性，45歲，“右上腹疼痛伴發(fā)熱3天”入院。3天前進食油膩食物后出現右上腹持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐（非噴射性，為胃內容物），發(fā)熱（最高39.2℃），無寒戰(zhàn)、黃疸。既往有“膽囊結石”病史5年，未治療。查體：T38.9℃，P105次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N92%；腹部B超：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（約4mm），囊內可見多個強回聲光團（最大約1.5cm），后伴聲影，膽汁透聲差，膽總管直徑6mm。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需與哪些疾病鑒別？3.治療方案是什么？答案：1.診斷：急性結石性膽囊炎（單純性，未合并膽管炎）。2.鑒別診斷：①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣痛，全腹壓痛反跳痛，肝濁音界消失，立位腹平片可見膈下游離氣體；②急性胰腺炎：常伴血淀粉酶升高，腹痛向腰背部放射，CT可見胰腺水腫；③高位闌尾炎：轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛；④肝膿腫：多有肝大、肝區(qū)叩擊痛，B超或CT可見肝內液性暗區(qū)；⑤心絞痛：多有冠心病史，心電圖ST-T改變，心肌酶升高。3.治療方案：①非手術治療（急診手術前準備或無法耐受手術者）：禁食、胃腸減壓；靜脈補液維持水電解質平衡；抗生素（首選二代頭孢+抗厭氧菌藥物如甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦）；解痙鎮(zhèn)痛（山莨菪堿，避免嗎啡以免Oddi括約肌痙攣）；②手術治療：首選腹腔鏡膽囊切除術（LC），爭取在發(fā)病72小時內手術（此時組織水腫輕，操作難度低）；若患者一般情況差或術中粘連嚴重，可先行經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGD），待炎癥控制后6-8周再行膽囊切除。三、全科醫(yī)學部分（一）單項選擇題1.關于高血壓患者的社區(qū)隨訪，正確的是：A.血壓達標且穩(wěn)定者每3個月隨訪1次B.初診患者2周內至少隨訪2次C.血壓未達標者每月隨訪1次D.所有患者均需立即啟動藥物治療答案：A解析：血壓達標（<140/90mmHg）且穩(wěn)定者每3個月隨訪1次（A正確）；初診患者4周內至少隨訪2次（B錯誤）；未達標者每2-4周隨訪1次（C錯誤）；1級高血壓（140-159/90-99mmHg）無危險因素者可先生活方式干預3個月，無效再藥物治療（D錯誤）。2.老年人跌倒風險評估的關鍵因素不包括：A.視力障礙B.平衡能力C.家庭環(huán)境（如地面濕滑）D.空腹血糖答案：D解析：跌倒風險評估包括內在因素（視力、肌力、平衡能力、藥物使用如鎮(zhèn)靜劑）和外在因素（環(huán)境、照明），空腹血糖與跌倒無直接關聯(lián)。（二）簡答題簡述2型糖尿病患者的社區(qū)綜合管理內容。答案：①健康教育：飲食（控制總熱量，碳水化合物50-60%，蛋白質15-20%，脂肪<30%）、運動（每周150分鐘中等強度有氧運動，如快走、游泳）、自我監(jiān)測（空腹及餐后2小時血糖，每3個月查HbA1c）；②藥物管理：根據血糖、并發(fā)癥選擇藥物（如二甲雙胍為一線，合并心衰用SGLT-2抑制劑，合并ASCVD用GLP-1受體激動劑），監(jiān)測藥物不良反應（如低血糖、胃腸道反應）；③并發(fā)癥篩查：每年查尿常規(guī)（微量白蛋白）、眼底（視網膜病變）、神經傳導（周圍神經病變）、足背動脈（下肢血管）；④血壓、血脂控制：血壓<140/80mmHg（合并腎病<130/80mmHg），LDL-C<2.6mmol/L（合并ASCVD<1.8mmol/L）；⑤心理支持：關注抑郁、焦慮情緒，必要時轉診心理科；⑥多學科協(xié)作：與內分泌科、眼科、腎內科建立轉診通道，重癥患者及時轉診。（三）病例分析題患者男性，68歲，“反復頭暈1年，加重1周”就診。1年前體檢發(fā)現血壓155/95mmHg，未重視，未服藥。1周前因勞累后頭暈加重，伴頭痛（前額部脹痛），無惡心嘔吐、肢體麻木。既往有吸煙史30年（已戒5年），飲酒史（白酒50ml/日）。查體：BP165/100mmHg（右上肢），P78次/分，BMI27.5kg/m2。雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，HbA1c6.5%；血肌酐85μmol/L（正常），LDL-C3.2mmol/L；心電圖：竇性心律，左室高電壓。問題：1.該患者的高血壓分級及危險分層是什么？2.需完善哪些檢查？3.制定社區(qū)管理方案。答案：1.高血壓分級：2級（收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg）；危險分層：中危（2級高血壓+1個危險因素：年齡>55歲、BMI≥24、LDL-C≥3.4mmol/L，共3個危險因素？需重新計算：患者危險因素包括年齡（男>55歲）、吸煙史（已戒但仍算）、BMI27.5（超重）、LDL-C3.2mmol/L（接近3.4），實際危險因素為年齡、超重、吸煙史（已戒但可能仍算），共3個，2級高血壓+≥3個危險因素為高危）。注：正確分層應為：高血壓2級（165/100mmHg），危險因素包括年齡（男>55歲）、超重（BMI27.5）、吸煙史（已戒但屬于既往史）、空腹血糖受損（6.8mmol/L≥6.1），共4個危險因素，故危險分層為高危（2級+≥3個危險因素為高危）。2.需完善檢查：①24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（排除白大衣高血壓）；②尿常規(guī)（微量白蛋白/肌酐比值）、尿蛋白定量（篩查早期腎病）；③心臟超聲（評估左室肥厚程度）；④頸動脈超聲（查斑塊及內膜厚度）；⑤眼底檢查（視網膜動脈病變）；⑥血尿酸、肝功能（指導藥物選擇）。3.社區(qū)管理方案：①生活方式干預：限鹽（<5g/日）、減重（目標BMI<24）、戒煙（已戒需維持）、限酒（白酒<25ml/日）、規(guī)律運動（每周5次，每次30分鐘快走）、低脂飲食（減少飽和脂肪攝入）；②藥物治療：首選ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd，可改善胰島素抵抗，減少尿蛋白），若單藥控制不佳（2-4周后復查血壓），加用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mgqd）；③血糖管理：診斷空腹血糖受損