白喉合并心肌炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，6歲，因“咽痛、發(fā)熱3天，加重伴氣促1天”于2025年3月15日收入我院兒科重癥監(jiān)護室?；純合底阍马槷a(chǎn)，無既往過敏史，按國家免疫規(guī)劃程序接種疫苗，但家長自述因“孩子體質(zhì)弱”未按時接種白喉-百日咳-破傷風聯(lián)合疫苗（DPT），末次接種時間為2023年1月（距本次發(fā)病26個月）。入院時體溫38.7℃，脈搏152次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，體重22kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴低熱（體溫37.8℃），家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜蟀Y狀無緩解。2天前出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽時咽痛加劇，體溫升至38.5℃，當?shù)卦\所予“頭孢克洛干混懸劑”抗感染治療，效果不佳。1天前患兒出現(xiàn)呼吸急促，活動后明顯，伴胸悶、乏力，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無嘔吐、腹瀉。今晨家長發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，口唇略發(fā)紺，遂急診來院，門診查血常規(guī)示白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞20%，C反應蛋白（CRP）25mg/L，胸部X線片示雙肺紋理增粗，以“急性喉炎？重癥感染”收入院。（三）身體評估1.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，32次/分，節(jié)律規(guī)整，吸氣性三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。咽喉部檢查可見咽充血明顯，扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋灰白色假膜，不易拭去，強行剝離后*局部出血。2.循環(huán)系統(tǒng)：脈搏152次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫，毛細血管充盈時間約2秒。3.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神萎靡，煩躁易哭鬧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性，四肢肌力、肌張力正常。4.其他系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞20%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L；CRP25mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）850U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（正常參考值120-250U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）75U/L（正常參考值0-40U/L）；肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L）；咽拭子涂片：可見革蘭陽性桿菌，排列呈柵欄狀；咽拭子培養(yǎng)（24小時后回報）：白喉棒狀桿菌生長。2.影像學檢查：胸部X線片（入院時）：雙肺紋理增粗、模糊，心影大小正常（心胸比0.45）；心臟超聲（入院后第2天）：左心室射血分數(shù)（LVEF）52%（正常參考值55%-70%），左心室舒張末期內(nèi)徑35mm（正常參考值28-32mm），室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常。3.心電圖（入院時）：竇性心動過速，心率150次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波低平。（五）診斷與病情分級根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)（咽痛、發(fā)熱、咽喉部假膜）、輔助檢查（咽拭子培養(yǎng)白喉棒狀桿菌陽性，心肌酶譜及肌鈣蛋白升高，心電圖異常），結(jié)合未按時接種白喉疫苗史，明確診斷為“白喉合并心肌炎”。參照白喉病情分級標準，患兒存在心肌炎表現(xiàn)，屬于重型白喉。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與白喉棒狀桿菌感染引起的炎癥反應有關(guān)。2.氣體交換受損與咽喉部假膜阻塞氣道、心肌炎導致心功能下降有關(guān)。3.心輸出量減少與心肌炎致心肌收縮力減弱有關(guān)。4.有窒息的危險與咽喉部假膜脫落阻塞氣道有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與咽痛致進食困難、感染消耗增加有關(guān)。6.焦慮（患兒及家長）與疾病危重、環(huán)境陌生、擔心預后有關(guān)。7.知識缺乏與家長對疾病認識不足、疫苗接種重要性不了解有關(guān)。（二）護理目標1.急性期（入院1-7天）：患兒體溫控制在38℃以下；呼吸平穩(wěn)，氣促、發(fā)紺癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上；心率維持在正常范圍（兒童60-100次/分），心功能改善，LVEF提升至55%以上；未發(fā)生窒息等并發(fā)癥；能攝入足夠的營養(yǎng)和水分；患兒及家長焦慮情緒得到緩解。2.恢復期（入院8-14天）：患兒體溫恢復正常；咽喉部假膜完全脫落，氣道通暢；心肌酶譜、肌鈣蛋白及心電圖恢復正常；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定增長；患兒及家長掌握疾病相關(guān)知識及康復注意事項。（三）護理優(yōu)先級首要護理問題為“有窒息的危險”和“氣體交換受損”，需立即采取措施保持氣道通暢，改善呼吸功能；其次為“心輸出量減少”，需密切監(jiān)測心功能，防止心力衰竭發(fā)生；后續(xù)逐步解決體溫過高、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮及知識缺乏等問題。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.建立多參數(shù)監(jiān)護儀：持續(xù)監(jiān)測患兒心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。重點關(guān)注心率變化，若心率持續(xù)超過160次/分或低于60次/分，及時報告醫(yī)生；監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上，若低于93%，立即給予吸氧。2.心肌功能監(jiān)測：每日復查心肌酶譜、肌鈣蛋白I，入院后第2、5、7天復查心電圖，第7天復查心臟超聲，觀察心肌損傷恢復情況。記錄患兒有無胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀，若出現(xiàn)呼吸困難加重、下肢水腫、肝脾腫大等心力衰竭表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。3.氣道情況觀察：密切觀察患兒咽喉部假膜情況，注意假膜的顏色、厚度及脫落跡象，觀察有無呼吸困難加重、聲音嘶啞加劇、吸氣性三凹征明顯等氣道阻塞表現(xiàn)。備好氣管切開包、喉鏡、吸引器等急救物品，若發(fā)生假膜脫落阻塞氣道，立即配合醫(yī)生行氣管切開或喉鏡下取假膜。4.感染指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、CRP、PCT，觀察感染控制情況。注意患兒皮膚黏膜有無新出現(xiàn)的皮疹、出血點，觀察有無寒戰(zhàn)、高熱等感染加重表現(xiàn)。（二）氣道管理與呼吸支持1.保持呼吸道通暢：給予患兒半坐臥位，頭偏向一側(cè)，利于分泌物引流。鼓勵患兒輕輕咳嗽，若痰液黏稠，給予超聲霧化吸入（生理鹽水2mL+布地奈德混懸液0.5mg），每日3次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助拍背排痰。避免患兒劇烈哭鬧，防止假膜脫落。2.吸氧護理：患兒入院時血氧飽和度92%，給予鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%-98%。若出現(xiàn)呼吸急促加重、血氧飽和度持續(xù)下降，改為面罩吸氧，氧流量3-5L/min，必要時準備無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。3.咽喉部護理：遵醫(yī)囑給予1:5000高錳酸鉀溶液漱口，每日3次，保持口腔清潔，減少細菌滋生。操作時動作輕柔，避免刺激咽喉部引起患兒劇烈咳嗽。（三）循環(huán)系統(tǒng)護理與心功能維護1.休息與活動指導：急性期囑患兒絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。將患兒安置在安靜、舒適的病室，避免聲光刺激。限制探視人員，減少患兒情緒波動。臥床期間協(xié)助患兒進行四肢被動活動，防止下肢靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定后（心率、呼吸正常，心肌酶譜下降），逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)行走，每次活動時間不超過10分鐘，觀察有無心悸、氣促等不適。2.輸液管理：嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。使用輸液泵精確控制輸液速度，根據(jù)患兒年齡和心功能情況，輸液速度控制在5-8滴/分，每日輸液總量不超過50mL/kg。密切觀察患兒有無煩躁不安、呼吸急促、肺部濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即減慢輸液速度并報告醫(yī)生。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予白喉抗毒素、抗生素、營養(yǎng)心肌藥物等治療，密切觀察藥物療效及不良反應。（1）白喉抗毒素：患兒體重22kg，遵醫(yī)囑給予白喉抗毒素2萬U，稀釋后緩慢靜脈滴注（滴注時間不少于2小時）。用藥前嚴格進行皮膚過敏試驗，皮試陰性后方可使用。滴注過程中密切觀察患兒有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應，若出現(xiàn)過敏反應，立即停止滴注，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、地塞米松等抗過敏治療。（2）抗生素：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉（每日10萬U/kg，分2次靜脈滴注）抗感染治療，療程14天。用藥前進行青霉素皮膚過敏試驗，皮試陰性后使用。觀察患兒有無皮疹、腹瀉、惡心等不良反應，定期復查血常規(guī)、肝腎功能。（3）營養(yǎng)心肌藥物：遵醫(yī)囑給予維生素C（每日100mg/kg，靜脈滴注）、輔酶A（50U/次，靜脈滴注）、磷酸肌酸鈉（每日0.5g，靜脈滴注）等營養(yǎng)心肌藥物。輸液時注意藥物配伍禁忌，觀察患兒有無注射部位疼痛、皮疹等不良反應。（四）體溫管理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患兒體溫1次，體溫超過38.5℃時，每1小時測量1次。記錄體溫變化趨勢，觀察熱型。2.降溫措施：體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位）、減少衣物、降低病室溫度（保持在22-24℃）。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（每次5-10mg/kg）口服降溫，避免使用阿司匹林類藥物，防止加重心肌損傷。降溫過程中密切觀察患兒有無出汗過多、體溫驟降等情況，及時補充水分。（五）營養(yǎng)支持與飲食護理1.飲食評估：評估患兒咽痛程度及進食能力，最初2-3天患兒咽痛明顯，進食困難，給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食（如牛奶、米湯、菜汁等），每日鼻飼量根據(jù)患兒體重計算（每日120-150kcal/kg），分6-8次給予。2.飲食過渡：隨著咽痛癥狀緩解，逐漸改為口服喂養(yǎng)，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蛋羹等），再過渡到軟食。給予少食多餐，每次進食量不宜過多，避免加重心臟負擔。食物溫度適宜，避免過燙或過涼刺激咽喉部。3.水分補充：鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約100-150mL/kg，以補充發(fā)熱消耗的水分，促進毒素排出。若患兒飲水困難，通過靜脈輸液補充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。（六）心理護理與健康教育1.患兒心理護理：患兒因疾病痛苦、環(huán)境陌生而煩躁哭鬧，護理人員多與患兒溝通交流，使用溫和的語言、親切的態(tài)度關(guān)心患兒，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕其恐懼和焦慮情緒。給予患兒表揚和鼓勵，增強其配合治療的信心。2.家長心理護理：向家長詳細介紹患兒的病情、治療方案及預后，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂養(yǎng)、更換衣物等，增強家長的信任感和安全感。及時向家長反饋患兒的病情變化，讓家長了解治療x。3.健康教育：向家長講解白喉的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及預防措施，強調(diào)按時接種白喉疫苗的重要性，告知家長患兒病愈后需按照免疫程序補種DPT疫苗。指導家長掌握患兒出院后的護理要點，如休息、飲食、用藥、復查等。告知家長若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、呼吸困難等癥狀，應及時就醫(yī)。（七）并發(fā)癥預防與護理1.窒息預防：密切觀察咽喉部假膜情況，避免患兒劇烈咳嗽、哭鬧，備好急救物品，若發(fā)生假膜脫落阻塞氣道，立即配合醫(yī)生搶救。2.心力衰竭預防：嚴格控制輸液速度和輸液量，避免患兒過度活動，密切觀察心力衰竭的早期表現(xiàn)，如心率加快、呼吸急促、肝臟腫大等，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合治療。3.感染擴散預防：做好呼吸道隔離，病室保持空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。護理患兒前后嚴格洗手，使用一次性醫(yī)療器械，防止交叉感染?；純旱姆置谖?、排泄物及污染物按醫(yī)療垃圾處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院時及時發(fā)現(xiàn)患兒咽喉部假膜，結(jié)合未按時接種疫苗史，高度警惕白喉合并心肌炎的可能，為早期診斷和治療爭取了時間。在護理過程中，密切監(jiān)測心率、心律、呼吸、血氧飽和度及心肌酶譜變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌損傷的動態(tài)演變，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.氣道管理到位：備好急救物品，嚴格執(zhí)行氣道護理措施，避免了假膜脫落引起的窒息并發(fā)癥。通過超聲霧化吸入、拍背排痰等措施，保持了呼吸道通暢，改善了患兒的呼吸功能。3.用藥護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行白喉抗毒素皮膚過敏試驗，密切觀察藥物不良反應，確保用藥安全。合理安排輸液順序和輸液速度，避免加重心臟負擔，保證了治療的順利進行。4.心理護理有效：通過與患兒和家長的溝通交流，減輕了他們的焦慮情緒，提高了患兒配合治療的積極性，促進了患兒的康復。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：最初對患兒的營養(yǎng)狀況評估僅關(guān)注了進食困難，未及時評估患兒的營養(yǎng)指標（如血清白蛋白、前白蛋白等），導致在營養(yǎng)支持方案的制定上不夠精準。2.康復指導不夠具體：在患兒恢復期，對活動量的增加沒有制定詳細的量化計劃，家長對患兒的活動強度和時間掌握不夠準確，存在過度活動或活動不足的情況。3.健康教育的深度不足：對家長的健康教育主要集中在疾病知識和疫苗接種上，對患兒出院后的長期隨訪和心肌功能維護知識講解不夠