百日咳機(jī)械通氣的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，4月齡，因“陣發(fā)性痙攣性咳嗽20天，加重伴呼吸困難3天”于2025年7月15日收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)，按時完成基礎(chǔ)免疫（已接種脊灰疫苗2劑、乙肝疫苗2劑，未接種百日咳疫苗）。父母均健康，否認(rèn)傳染病接觸史，無家族遺傳病史。（二）入院時病情描述患兒入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初為單聲干咳，逐漸加重為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，每次咳嗽持續(xù)10-15秒，伴面色漲紅、雙眼圓睜，咳嗽終止時出現(xiàn)雞鳴樣吼聲，每日發(fā)作10-15次，夜間發(fā)作頻繁。近3天咳嗽進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動、三凹征陽性，煩躁不安，拒奶。在外院予“頭孢曲松鈉”抗感染治療3天，癥狀無改善，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查體溫37.8℃，脈搏165次/分，呼吸62次/分，血壓85/55mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）82%（自然空氣下），體重6.5kg。意識清楚，精神萎靡，煩躁不安。皮膚黏膜無黃染、皮疹，前囟平軟，張力不高。眼瞼無水腫，球結(jié)膜輕度充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。鼻扇明顯，口唇發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸急促，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）陽性，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺聽診可聞及大量哮鳴音及中細(xì)濕啰音。心率165次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，毛細(xì)血管再充盈時間2秒。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細(xì)胞計數(shù)28.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例32%，淋巴細(xì)胞比例65%，單核細(xì)胞比例3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)310×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/mL。2.血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min下，2025年7月15日）：pH7.28，動脈血氧分壓（PaO?）52mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）65mmHg，碳酸氫根（HCO??）22mmol/L，剩余堿（BE）-3mmol/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L。3.病原學(xué)檢查：鼻咽拭子百日咳桿菌PCR檢測陽性；痰培養(yǎng)未見致病菌生長；呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒抗原檢測均陰性。4.胸部影像學(xué)檢查（2025年7月15日胸部CT）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，伴肺氣腫改變，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。5.其他檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均在正常范圍；心電圖示竇性心動過速，大致正常心電圖。（五）入院診斷1.百日咳（痙咳期）；2.急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；3.支氣管肺炎；4.肺氣腫。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與百日咳桿菌感染導(dǎo)致氣道痙攣、分泌物堵塞、肺氣腫及呼吸衰竭有關(guān)；2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽反射減弱、機(jī)械通氣致排痰能力下降有關(guān)；3.有感染加重的風(fēng)險與機(jī)械通氣、侵入性操作、機(jī)體免疫力低下有關(guān)；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙攣性咳嗽致進(jìn)食困難、消耗增加有關(guān)；5.體溫過高與感染有關(guān)；6.焦慮（家屬）與患兒病情危重、治療周期長、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)；7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與機(jī)械通氣固定裝置壓迫、出汗多有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒呼吸功能改善，SpO?維持在92%-98%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，機(jī)械通氣參數(shù)逐漸下調(diào)至脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；2.氣道通暢，痰液能有效排出，雙肺啰音減少或消失；3.無繼發(fā)感染發(fā)生，體溫維持在36.5℃-37.5℃，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)恢復(fù)正常；4.患兒營養(yǎng)狀況改善，每日體重增長0.05-0.1kg，奶量逐漸增加至同齡兒正常水平；5.家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；6.患兒皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（三）護(hù)理措施框架1.機(jī)械通氣護(hù)理：密切監(jiān)測通氣參數(shù)及呼吸功能，做好呼吸機(jī)管理，確保通氣效果；2.呼吸道管理：加強(qiáng)氣道濕化、有效吸痰，保持氣道通暢；3.病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血?dú)夥治觥⒏腥局笜?biāo)及并發(fā)癥情況；4.感染防控：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，做好環(huán)境管理；5.營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給；6.體溫管理：根據(jù)體溫變化采取相應(yīng)降溫措施；7.心理護(hù)理與健康教育：加強(qiáng)與家屬溝通，提供心理支持及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)；8.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚清潔與保護(hù)，防止皮膚破損。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）機(jī)械通氣護(hù)理患兒入院后因Ⅱ型呼吸衰竭，立即予氣管插管機(jī)械通氣治療。插管過程順利，選用3.X號氣管插管，插管深度12-，經(jīng)聽診雙肺呼吸音對稱，確認(rèn)插管位置正確后固定。初始通氣模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），具體參數(shù)：潮氣量（VT）6mL/kg，呼吸頻率（RR）30次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O，壓力支持（PS）8-H?O，吸氣時間（Ti）0.5秒。護(hù)理過程中密切監(jiān)測呼吸機(jī)運(yùn)行情況，每小時檢查氣管插管固定是否牢固，防止脫管或移位。每日測量并記錄氣管插管外露長度，保持在22-（門齒處）。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整通氣參數(shù)：入院后2小時復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H7.35，PaO?70mmHg，PaCO?55mmHg，遂將FiO?降至50%；入院后6小時血?dú)夥治鰌H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，將RR調(diào)整為25次/分；入院后12小時血?dú)夥治鲋笜?biāo)基本正常，F(xiàn)iO?降至40%，PEEP維持5-H?O。加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理，每周更換呼吸機(jī)管道1次，如有污染及時更換。集水杯置于管道最低位，每2小時傾倒集水杯內(nèi)冷凝水，防止冷凝水反流引起感染。每日進(jìn)行呼吸機(jī)功能檢測，確保呼吸機(jī)各項指標(biāo)正常運(yùn)行。同時做好人工氣道溫濕化，采用主動加熱濕化器，設(shè)置氣道溫度37℃，相對濕度100%，保證吸入氣體溫度和濕度適宜，防止氣道干燥、分泌物結(jié)痂。（二）呼吸道管理1.氣道濕化：除使用呼吸機(jī)濕化器外，每4小時予氣道內(nèi)滴入0.9%氯化鈉注射液1-2mL，稀釋痰液，便于咳出。觀察氣道分泌物的顏色、性質(zhì)和量，若分泌物黏稠呈黃色，遵醫(yī)囑予霧化吸入治療，采用0.9%氯化鈉注射液2mL+布地奈德混懸液0.5mg+沙丁胺醇溶液0.25mL，每6小時霧化吸入1次，每次10-15分鐘，霧化后及時吸痰。2.有效吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰指征，當(dāng)患兒出現(xiàn)氣道壓力升高、SpO?下降、咳嗽、肺部啰音增多時及時吸痰。吸痰前予純氧吸入2分鐘，提高患兒氧儲備。選用合適型號的吸痰管（10Fr），吸痰管直徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2。吸痰時動作輕柔，插入深度為氣管插管深度+1-2-，負(fù)壓控制在80-100mmHg，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道引起痙攣。吸痰后再次予純氧吸入2分鐘，觀察SpO?變化，確保吸痰后SpO?恢復(fù)至吸痰前水平。記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量，入院初期痰液為黃色黏稠痰，每日痰量約10-15mL，隨著治療x，痰液逐漸轉(zhuǎn)為白色稀薄痰，痰量減少至每日5-8mL。3.胸部物理治療：每2小時為患兒翻身1次，翻身時動作輕柔，避免氣管插管移位。翻身后置患兒于側(cè)臥位，予拍背排痰，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，力度以能聽到“嘭嘭”聲但患兒無痛苦表情為宜，每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動脫落。（三）病情監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。患兒入院時體溫37.8℃，予物理降溫（溫水擦浴、減少包被）后，體溫逐漸降至37.2℃；脈搏波動在130-150次/分，呼吸隨著通氣參數(shù)調(diào)整維持在25-30次/分，血壓穩(wěn)定在80-90/50-60mmHg，SpO?維持在94%-97%。2.意識狀態(tài)與精神狀況監(jiān)測：每小時觀察患兒意識狀態(tài)，患兒入院時意識清楚但精神萎靡，隨著病情改善，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，入院后第3天能短暫清醒并與家屬有眼神交流，煩躁不安癥狀減輕。3.血?dú)夥治霰O(jiān)測：入院后前24小時每6小時復(fù)查1次血?dú)夥治?，病情穩(wěn)定后改為每日復(fù)查1次。記錄pH、PaO?、PaCO?、HCO??、BE等指標(biāo)變化，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。入院后第2天血?dú)夥治鍪緋H7.40，PaO?90mmHg，PaCO?45mmHg，各項指標(biāo)均在正常范圍。4.感染指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，每3日復(fù)查PCT?；純喝朐簳r白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞比例升高，入院后第3天血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)18.2×10?/L，淋巴細(xì)胞比例58%；第5天白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，淋巴細(xì)胞比例50%；第7天血常規(guī)恢復(fù)正常。CRP入院時8mg/L，第3天降至5mg/L，第5天恢復(fù)正常。PCT始終維持在正常范圍。5.并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察有無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣壓傷、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。每日聽診雙肺呼吸音，觀察有無新的啰音出現(xiàn)；監(jiān)測體溫變化，若體溫再次升高，警惕感染加重；觀察有無呼吸困難突然加重、皮下氣腫等氣壓傷表現(xiàn)；觀察氣管插管、靜脈留置針等穿刺部位有無紅腫、滲液。入院期間患兒未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（四）感染防控1.嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行氣管插管、吸痰、更換呼吸機(jī)管道等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子，必要時戴護(hù)目鏡。吸痰管一次性使用，不得重復(fù)使用。2.手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后、進(jìn)行操作前后均嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手，或使用速干手消毒劑消毒手部。家屬探視時指導(dǎo)其做好手衛(wèi)生，必要時提供手消毒劑。3.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；病室地面、床單位、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒2次；限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視時間不超過30分鐘，避免交叉感染。4.氣道管理預(yù)防感染：及時清理氣道分泌物，防止分泌物潴留；定期更換人工氣道濕化器的濕化液，每日更換1次，使用無菌蒸餾水；呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水及時傾倒，不可倒回濕化器中。（五）營養(yǎng)支持患兒因痙攣性咳嗽致進(jìn)食困難，入院后予鼻飼喂養(yǎng)保證營養(yǎng)供給。入院后第1天，予鼻飼早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量為20mL/次，每3小時1次，每日總奶量160mL。喂養(yǎng)前回抽胃內(nèi)容物，觀察有無腹脹、嘔吐等情況，若胃殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3，暫停喂養(yǎng)1次并通知醫(yī)生。根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，入院后第2天增至30mL/次，每3小時1次，總奶量240mL；第4天增至40mL/次，總奶量320mL；第6天增至50mL/次，總奶量400mL，達(dá)到同齡兒正常奶量水平。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，患兒耐受良好，未出現(xiàn)胃腸道不適。定期監(jiān)測患兒體重，入院時體重6.5kg，第3天體重6.6kg，第5天6.7kg，第7天6.8kg，每日體重增長0.05-0.1kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。同時遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素AD滴劑，每日1次，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。（六）體溫管理患兒入院時體溫37.8℃，予物理降溫，采用溫水擦浴患兒額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦浴15-20分鐘，同時減少包被，促進(jìn)散熱。每30分鐘測量體溫1次，觀察降溫效果。入院后4小時體溫降至37.2℃，之后體溫維持在36.5℃-37.3℃之間，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（七）心理護(hù)理與健康教育1.心理護(hù)理：患兒病情危重，家屬情緒焦慮不安。護(hù)理人員主動與家屬溝通，每日向家屬詳細(xì)介紹患兒病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬疑問，給予心理支持。鼓勵家屬通過視頻探視或在隔離衣保護(hù)下短暫接觸患兒，增加家屬與患兒的情感交流，緩解家屬焦慮情緒。2.健康教育：向家屬講解百日咳的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及治療護(hù)理要點(diǎn)，告知家屬患兒需隔離治療，避免傳染給其他兒童。指導(dǎo)家屬在患兒出院后繼續(xù)做好護(hù)理，如注意保暖、避免受涼、合理喂養(yǎng)、按時完成疫苗接種等。告知家屬百日咳疫苗接種的重要性，待患兒病情恢復(fù)后及時補(bǔ)種百日咳疫苗。（八）皮膚護(hù)理保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水為患兒擦浴1次，更換柔軟、透氣的衣物及床單。加強(qiáng)受壓部位皮膚護(hù)理，每2小時翻身時按摩患兒肩胛部、臀部、足跟等受壓部位，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。氣管插管固定膠布每日更換1次，更換時動作輕柔，避免損傷皮膚，必要時在膠布粘貼處涂抹皮膚保護(hù)劑?；純喝朐浩陂g皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（九）脫機(jī)與拔管護(hù)理患兒入院后第5天，病情明顯好轉(zhuǎn)，痙攣性咳嗽發(fā)作次數(shù)減少至每日3-5次，雙肺啰音基本消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)持續(xù)正常，予調(diào)整呼吸機(jī)模式為PSV，參數(shù)：PS6-H?O，PEEP4-H?O，F(xiàn)iO?30%。脫機(jī)前評估患兒呼吸功能：自主呼吸頻率25次/分，潮氣量5mL/kg，呼吸功正常，SpO?維持在95%以上。入院后第6天，予試行脫機(jī)，脫機(jī)后患兒自主呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在94%-96%，無呼吸困難表現(xiàn)，觀察2小時后予拔除氣管插管。拔管后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，密切觀察患兒呼吸情況，拔管后2小時復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H7.41，PaO?88mmHg，PaCO?44mmHg，指標(biāo)正常。拔管后第2天，患兒呼吸平穩(wěn)，SpO?在自然空氣下維持在92%以上，予停用鼻導(dǎo)管吸氧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整及時準(zhǔn)確：根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，從入院時的高FiO?、高RR逐漸下調(diào)至脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，既保證了有效的通氣支持，又避免了長期高參數(shù)通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥。2.呼吸道管理措施到位：采用氣道濕化、有效吸痰、胸部物理治療相結(jié)合的呼吸道管理措施，及時清除氣道分泌物，保持氣道通暢，促進(jìn)了肺部感染的控制和呼吸功能的恢復(fù)?；純禾狄河牲S色黏稠逐漸轉(zhuǎn)為白色稀薄，肺部啰音及時消失。3.感染防控措施嚴(yán)格：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及環(huán)境管理，患兒在機(jī)械通氣期間未發(fā)生VAP等繼發(fā)感染，感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。4.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加鼻飼奶量，保證了營養(yǎng)供給，患兒體重穩(wěn)步增長，為病情恢復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.患兒痙攣性咳嗽發(fā)作時護(hù)理經(jīng)驗不足：入院初期患兒痙攣性咳嗽發(fā)作時，護(hù)理人員未能及時采取有效的安撫措施，導(dǎo)致患兒咳嗽持續(xù)時間較長，出現(xiàn)短暫SpO?下降。2.家屬健康教育深度不夠：雖然向家屬介紹了疾病相關(guān)