孢子絲菌病重癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“右側(cè)上肢皮膚破潰伴疼痛3月余，加重伴發(fā)熱1周”于2025年3月15日入院?；颊唛L期從事果園種植工作，日常頻繁接觸土壤、植物枝干。3月前在果園修剪樹枝時(shí)右手被樹枝劃傷，當(dāng)時(shí)自行簡單擦拭消毒，未予重視。1周后劃傷處出現(xiàn)紅色丘疹，伴輕微瘙癢，無疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解。隨后丘疹逐漸增大并出現(xiàn)破潰，流出淡黃色滲出液，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大，遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注抗感染治療7天，創(chuàng)面愈合不佳，紅腫疼痛加重。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退，右側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“皮膚軟組織感染”收入感染科。（二）主訴右側(cè)上肢皮膚破潰伴疼痛3月余，加重伴發(fā)熱1周。（三）現(xiàn)病史患者3月前右手被樹枝劃傷后出現(xiàn)皮膚丘疹，逐漸發(fā)展為破潰、紅腫，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予頭孢曲松鈉抗感染治療無效。1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，伴寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，疼痛明顯。為明確診斷來我院，門診行右側(cè)上肢創(chuàng)面分泌物涂片檢查提示真菌菌絲，初步考慮“孢子絲菌病”，遂收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，食欲減退，體重較前下降約5kg，大小便正常。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（五）體格檢查T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹（除右側(cè)上肢外），右側(cè)上肢自右手背至前臂中段可見大片狀皮膚破潰，創(chuàng)面大小約8-×12-，創(chuàng)面基底呈暗紅色，覆蓋較多淡黃色膿性分泌物及壞死組織，觸之疼痛明顯，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約15-×20-，皮溫升高。右側(cè)腋窩可觸及3枚腫大淋巴結(jié)，最大約2-×3-，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛明顯。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體活動(dòng)正常，右側(cè)上肢因疼痛活動(dòng)受限。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.生化檢查（2025-3-15門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。3.右側(cè)上肢創(chuàng)面分泌物涂片（2025-3-15門診）：找到真菌菌絲，革蘭染色陰性桿菌（+），球菌（++）。4.右側(cè)上肢創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-3-15入院后）：結(jié)果回報(bào)為申克孢子絲菌生長，對(duì)伊曲康唑敏感，對(duì)氟康唑耐藥；同時(shí)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感，對(duì)苯唑西林耐藥。5.胸部CT（2025-3-16）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸腔無積液。6.右側(cè)上肢超聲（2025-3-16）：右側(cè)上肢創(chuàng)面周圍軟組織增厚，回聲不均，可見片狀低回聲區(qū)，考慮炎性改變；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部回聲不均，可見血流信號(hào)。7.血沉（2025-3-16）：55mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）：85mg/L。（七）疾病診斷與分型根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為：1.重癥皮膚淋巴管型孢子絲菌?。ㄓ覀?cè)上肢）；2.右側(cè)上肢皮膚軟組織混合感染（申克孢子絲菌合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染）；3.右側(cè)腋窩淋巴結(jié)炎。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與孢子絲菌感染導(dǎo)致皮膚破潰、壞死及混合感染有關(guān)。2.體溫過高：與細(xì)菌、真菌混合感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.疼痛：與皮膚創(chuàng)面及周圍組織炎癥、腋窩淋巴結(jié)腫大壓迫有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與病情遷延不愈、創(chuàng)面疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)孢子絲菌病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：敗血癥、肢體功能障礙、藥物不良反應(yīng)（如伊曲康唑引起的肝功能損害、萬古霉素引起的腎損害等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右側(cè)上肢創(chuàng)面逐漸愈合，分泌物減少，壞死組織脫落，新生肉芽組織生長，皮膚紅腫范圍縮小。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱相關(guān)癥狀消失。3.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分，能夠耐受日?；顒?dòng)。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)正常（≥35g/L）。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握孢子絲菌病的相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。7.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理1.創(chuàng)面清潔與換藥：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日換藥1-2次。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面膿性分泌物，再用3%過氧化氫溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚，然后用碘伏消毒創(chuàng)面。對(duì)于創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，采用蠶食法逐步清除，避免過度清創(chuàng)引起出血和疼痛。換藥過程中動(dòng)作輕柔，避免加重創(chuàng)面損傷。換藥后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。2.*局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹伊曲康唑乳膏，涂抹范圍超出創(chuàng)面邊緣1-2-，厚度約1-2mm，每日2次。涂抹后觀察創(chuàng)面有無紅腫、瘙癢等過敏反應(yīng)。同時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)于合并的細(xì)菌感染，遵醫(yī)囑*局部涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次。3.患肢護(hù)理：將右側(cè)上肢抬高，高于心臟水平15-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。指導(dǎo)患者避免右側(cè)上肢負(fù)重，減少活動(dòng)，防止創(chuàng)面裂開。保持患肢皮膚清潔干燥，避免受壓、摩擦和碰撞。定期觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括皮膚溫度、顏色、感覺及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔、干燥，空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次30分鐘?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品每周更換2次，污染時(shí)及時(shí)更換，保持清潔無菌。（二）體溫管理1.體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，每1-2小時(shí)測量一次，并密切觀察患者的精神狀態(tài)、面色、呼吸等情況。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。也可使用冰袋降溫，冰袋用毛巾包裹后放置于額頭、頸部、腋窩等部位，避免冰袋直接接觸皮膚引起凍傷，每次放置時(shí)間不超過30分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服，用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。3.補(bǔ)充水分：發(fā)熱時(shí)患者出汗較多，容易發(fā)生脫水，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml。對(duì)于食欲差、飲水不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。（三）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。2.疼痛緩解措施：對(duì)于輕度疼痛（VAS評(píng)分≤3分），通過轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視、與家屬聊天等方式緩解疼痛。對(duì)于中度疼痛（VAS評(píng)分4-6分），遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊口服。對(duì)于重度疼痛（VAS評(píng)分≥7分），遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸曲馬多緩釋片口服，并觀察藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。同時(shí)，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免換藥時(shí)過度刺激創(chuàng)面，減輕換藥時(shí)的疼痛。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：入院后每日評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，計(jì)算患者每日所需熱量?；颊唧w重60kg，根據(jù)公式每日所需熱量=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)，BEE（男性）=66+13.7×體重（kg）+5×身高（-）-6.8×年齡（歲），假設(shè)患者身高170-，BEE=66+13.7×60+5×170-6.8×52=66+822+850-353.6=1x4.4kcal?；颊邽楦腥緫?yīng)激狀態(tài)，活動(dòng)系數(shù)取1.2，應(yīng)激系數(shù)取1.5，每日所需熱量=1x4.4×1.2×1.5≈2492kcal。2.飲食指導(dǎo)：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。對(duì)于食欲減退的患者，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，增進(jìn)患者食欲。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：當(dāng)患者通過飲食無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素口服或鼻飼。若腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施或效果不佳，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素等，定期監(jiān)測患者的肝腎功能、電解質(zhì)及血糖變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（五）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估患者焦慮程度。2.心理干預(yù)：向患者及家屬詳細(xì)介紹孢子絲菌病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕患者對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者的訴求，給予患者心理支持和安慰。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療的信心。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。（六）用藥護(hù)理1.伊曲康唑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊0.2g口服，每日1次。伊曲康唑宜在餐后立即服用，以促進(jìn)藥物吸收。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害等。定期監(jiān)測患者肝功能，每周檢查一次肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等），發(fā)現(xiàn)肝功能異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。2.萬古霉素護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用萬古霉素1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每12小時(shí)一次。萬古霉素靜脈滴注速度不宜過快，每次滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免引起紅人綜合征。滴注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，以及尿量、腎功能等變化，每周檢查一次腎功能（尿素氮、肌酐等）。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解孢子絲菌病的傳播途徑（主要通過皮膚外傷接觸感染源）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，告知患者在日常生活中注意保護(hù)皮膚，避免皮膚外傷，如有外傷應(yīng)及時(shí)清潔消毒。2.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝功能、腎功能等指標(biāo)。3.創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握創(chuàng)面清潔、換藥的方法及注意事項(xiàng)，告知患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免污染，觀察創(chuàng)面愈合情況，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛加重、分泌物增多等異常及時(shí)就醫(yī)。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。飲食宜清淡、營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。（八）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.敗血癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無高熱、寒戰(zhàn)、意識(shí)改變、皮膚瘀斑、呼吸困難等敗血癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標(biāo)。如出現(xiàn)敗血癥跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)效抗生素治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。2.肢體功能障礙觀察與護(hù)理：定期評(píng)估患者右側(cè)上肢的活動(dòng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等，防止肢體肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。鍛煉時(shí)動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)加重創(chuàng)面損傷。3.藥物不良反應(yīng)觀察與護(hù)理：除了上述伊曲康唑和萬古霉素的不良反應(yīng)觀察外，還應(yīng)觀察其他藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過4周的精心治療與護(hù)理，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.皮膚方面：右側(cè)上肢創(chuàng)面分泌物明顯減少，壞死組織基本脫落，新生肉芽組織生長良好，創(chuàng)面大小縮小至3-×5-，周圍皮膚紅腫范圍縮小至5-×8-，皮溫恢復(fù)正常。2.體溫方面：入院后第5天體溫恢復(fù)至正常范圍，后續(xù)未再出現(xiàn)發(fā)熱。3.疼痛方面：VAS評(píng)分由入院時(shí)的7分降至2分，疼痛癥狀明顯緩解，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)。4.營養(yǎng)方面：體重增加3kg，白蛋白水平升至36g/L，營養(yǎng)狀況改善。5.心理方面：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分由入院時(shí)的65分降至40分，能夠積極配合治療與護(hù)理。6.并發(fā)癥方面：未發(fā)生敗血癥、肢體功能障礙及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)?；颊哂?025年4月12日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊0.2g每日1次，療程共3個(gè)月，定期復(fù)查肝功能及創(chuàng)面愈合情況。（二）護(hù)理中存在的問題1.創(chuàng)面護(hù)理技術(shù)有待細(xì)化：在創(chuàng)面清創(chuàng)過程中，對(duì)于壞死組織的清除程度把握不夠精準(zhǔn)，初期存在清創(chuàng)不徹底的情況，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合速度較慢。同時(shí)，創(chuàng)面換藥時(shí)的疼痛管理措施不夠完善，患者換藥時(shí)疼痛較為明顯。2.患者依從性管理需加強(qiáng)：患者初期對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，存在自行調(diào)整用藥劑量的情況，如因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而減少伊曲康唑的服用劑量，影響了治療效果。此外，患者在肢體功能鍛煉方面的依從性較差，缺乏主動(dòng)鍛煉的意識(shí)。3.多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不夠完善：孢子絲菌病重癥患者的治療需要感染科、皮膚科、營養(yǎng)科等多學(xué)科的協(xié)作，但在本次護(hù)理過程中，與其他科室的溝通協(xié)作不夠及時(shí)、緊密，如在營養(yǎng)支持方案的制定上，未能及時(shí)邀請營養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)評(píng)估與指導(dǎo)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.提升創(chuàng)面