(2025年)危重病人的觀察與護(hù)理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.評估危重患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）中“刺痛能定位”對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分為（）A.2分B.3分C.4分D.5分答案：C2.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是（）A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B3.休克早期患者最典型的尿量變化是（）A.無尿（<10ml/h）B.少尿（<25ml/h）C.正常（30-50ml/h）D.多尿（>50ml/h）答案：B4.觀察危重患者瞳孔時(shí)，正常瞳孔直徑為（）A.1-2mmB.2-3mmC.3-4mmD.4-5mm答案：C5.急性左心衰竭患者需立即采取的氧療方式是（）A.低流量吸氧（1-2L/min）B.中流量吸氧（3-4L/min）C.高流量吸氧（6-8L/min）D.無創(chuàng)正壓通氣答案：C6.機(jī)械通氣患者氣道濕化的理想溫度是（）A.28-32℃B.32-35℃C.35-37℃D.37-40℃答案：B7.昏迷患者預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施是（）A.每2小時(shí)翻身1次B.使用氣墊床C.保持皮膚清潔干燥D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持答案：A8.心跳驟?；颊邔?shí)施胸外按壓時(shí)，按壓與放松時(shí)間比應(yīng)為（）A.1:1B.1:2C.2:1D.3:1答案：A9.多器官功能障礙綜合征（MODS）最常見的首發(fā)器官是（）A.肺B.腎C.肝D.心臟答案：A10.觀察呼吸衰竭患者時(shí)，提示病情惡化的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)是（）A.PaO?65mmHg，PaCO?45mmHgB.PaO?55mmHg，PaCO?55mmHgC.PaO?70mmHg，PaCO?35mmHgD.PaO?80mmHg，PaCO?40mmHg答案：B11.顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)“二慢一高”生命體征改變，指的是（）A.呼吸慢、脈搏慢、血壓高B.呼吸快、脈搏快、血壓高C.呼吸慢、脈搏快、血壓低D.呼吸快、脈搏慢、血壓低答案：A12.糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者首要的急救措施是（）A.靜脈注射胰島素B.補(bǔ)充生理鹽水C.糾正電解質(zhì)紊亂D.應(yīng)用碳酸氫鈉答案：B13.評估休克患者微循環(huán)灌注的簡便指標(biāo)是（）A.尿量B.皮膚溫度C.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間D.中心靜脈壓答案：C14.氣管插管患者氣囊壓力應(yīng)維持在（）A.5-10cmH?OB.10-15cmH?OC.20-30cmH?OD.30-40cmH?O答案：C15.亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-34℃）時(shí)，降溫速度宜控制在（）A.0.5℃/hB.1℃/hC.1.5℃/hD.2℃/h答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.危重患者觀察的“四度”包括（）A.意識(shí)清晰度B.體溫異常度C.呼吸頻率與深度D.循環(huán)穩(wěn)定度E.瞳孔對光反射靈敏度答案：ABCD2.機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理的要點(diǎn)包括（）A.定時(shí)吸痰（每2小時(shí)1次）B.保持氣道濕化C.監(jiān)測氣囊壓力D.觀察痰液性狀E.吸痰前后給予純氧2分鐘答案：BCDE3.休克患者補(bǔ)液的原則是（）A.先晶后膠B.先鹽后糖C.先快后慢D.見尿補(bǔ)鉀E.寧多勿少答案：ABCD4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的典型臨床表現(xiàn)包括（）A.進(jìn)行性呼吸困難B.低氧血癥C.雙肺廣泛濕啰音D.肺順應(yīng)性降低E.胸部X線呈“白肺”答案：ABDE5.昏迷患者口腔護(hù)理的目的包括（）A.保持口腔清潔B.預(yù)防口腔感染C.觀察口腔黏膜變化D.促進(jìn)食欲E.防止誤吸答案：ABCE6.心跳驟停的判斷依據(jù)有（）A.意識(shí)突然喪失B.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失C.呼吸停止D.瞳孔散大E.心電圖呈直線答案：ABC7.顱內(nèi)壓增高患者禁忌的護(hù)理操作包括（）A.腰椎穿刺B.劇烈咳嗽C.用力排便D.頭低足高位E.快速大量輸液答案：ABCDE8.多器官功能障礙綜合征（MODS）的誘發(fā)因素包括（）A.嚴(yán)重感染B.大手術(shù)創(chuàng)傷C.休克D.急性中毒E.心肺復(fù)蘇后答案：ABCDE9.糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理觀察要點(diǎn)包括（）A.血糖變化B.酮體水平C.電解質(zhì)（尤其是血鉀）D.意識(shí)狀態(tài)E.尿量答案：ABCDE10.中心靜脈壓（CVP）降低常見于（）A.血容量不足B.右心衰竭C.心包填塞D.血管擴(kuò)張E.嚴(yán)重脫水答案：ADE三、填空題（每空1分，共20分）1.格拉斯哥昏迷評分（GCS）最低分為____分，提示____。答案：3；深度昏迷2.正常成人24小時(shí)尿量為____ml，少尿指24小時(shí)尿量<____ml或每小時(shí)尿量<____ml。答案：1000-2000；400；173.急性左心衰竭患者取____臥位，雙腿____，以減少回心血量。答案：端坐；下垂4.機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)，負(fù)壓應(yīng)控制在成人____mmHg，兒童____mmHg。答案：100-150；60-1005.瞳孔散大指直徑>____mm，瞳孔縮小指直徑<____mm。答案：5；26.休克患者的體位應(yīng)取____，即頭胸部抬高_(dá)___°，下肢抬高_(dá)___°。答案：中凹位；10-20；20-307.亞低溫治療的目標(biāo)體溫為____℃，復(fù)溫時(shí)每小時(shí)升溫不超過____℃。答案：32-34；0.58.氣管插管的深度（距門齒）：成年男性約____cm，女性約____cm。答案：22-24；20-229.急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)為____、____、____。答案：頭痛；嘔吐；視乳頭水腫10.心跳驟停后黃金搶救時(shí)間為____分鐘，超過____分鐘腦損傷不可逆。答案：4-6；10四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述如何通過GCS評分判斷意識(shí)障礙程度。答案：GCS評分由睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三部分組成，總分3-15分。13-15分為輕度意識(shí)障礙（嗜睡），9-12分為中度意識(shí)障礙（昏睡），3-8分為重度意識(shí)障礙（昏迷），≤8分需考慮氣管插管。2.休克患者的觀察要點(diǎn)包括哪些？答案：①意識(shí)狀態(tài)（反映腦灌注）；②生命體征（血壓、心率、呼吸頻率及節(jié)律）；③皮膚黏膜（溫度、色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）；④尿量（最簡便的微循環(huán)指標(biāo)，應(yīng)≥0.5ml/kg/h）；⑤中心靜脈壓（CVP）和動(dòng)脈血?dú)猓ㄔu估容量狀態(tài)及酸堿平衡）；⑥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、電解質(zhì)、乳酸水平）。3.機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理措施有哪些？答案：①保持氣道濕化（溫度32-35℃，濕度90%-100%）；②按需吸痰（避免定時(shí)吸痰），吸痰前給予純氧2分鐘，負(fù)壓成人100-150mmHg，兒童60-100mmHg，每次吸痰時(shí)間≤15秒；③監(jiān)測氣囊壓力（20-30cmH?O），每4小時(shí)放氣1次（不超過5分鐘）；④觀察痰液性狀、量及顏色（黃色膿痰提示感染）；⑤每日評估拔管指征（如意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸有力、血?dú)庹＃?.急性顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理重點(diǎn)是什么？答案：①體位：頭高足低位（15-30°），避免頸部扭曲；②保持呼吸道通暢（防止缺氧加重腦水腫）；③控制液體入量（每日1500-2000ml，尿量≥600ml）；④避免誘發(fā)因素（如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)）；⑤遵醫(yī)囑使用脫水劑（20%甘露醇快速靜滴，呋塞米靜脈注射）；⑥密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征（警惕腦疝發(fā)生）；⑦亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-34℃）降低腦代謝。5.糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者的急救護(hù)理步驟有哪些？答案：①立即開放靜脈通道（先補(bǔ)生理鹽水，第1小時(shí)1000-2000ml）；②小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h），每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖（目標(biāo)每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L）；③糾正電解質(zhì)紊亂（見尿補(bǔ)鉀，血鉀<5.5mmol/L且尿量≥40ml/h時(shí)補(bǔ)鉀）；④監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓╬H<7.1時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)堿）；⑤密切觀察意識(shí)、呼吸（深大呼吸為Kussmaul呼吸）、心率及血壓；⑥記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量）；⑦預(yù)防并發(fā)癥（如低血糖、腦水腫）。五、案例分析題（共40分）案例1：患者男，45歲，因“車禍致多發(fā)傷3小時(shí)”入院。查體：T36.8℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素維持），意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷，左大腿開放性骨折，傷口持續(xù)滲血，尿量10ml/h。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，乳酸5.2mmol/L，CVP3cmH?O。問題：（1）該患者目前最可能的診斷是什么？（2）需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)有哪些？（3）提出主要的護(hù)理措施。（15分）答案：（1）診斷：多發(fā)傷合并失血性休克（重度）、低血容量性休克。（2）觀察指標(biāo)：①意識(shí)狀態(tài)（是否進(jìn)一步惡化）；②生命體征（血壓、心率、呼吸頻率，尤其去甲腎上腺素劑量變化）；③皮膚溫度及色澤（是否轉(zhuǎn)暖、紅潤）；④尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，即≥30ml/h）；⑤CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）；⑥血紅蛋白及乳酸（乳酸應(yīng)<2mmol/L提示微循環(huán)改善）；⑦傷口滲血情況（是否加重）。（3）護(hù)理措施：①快速補(bǔ)液（先晶后膠，晶膠比2:1，目標(biāo)CVP8-12cmH?O），同時(shí)準(zhǔn)備輸血（糾正Hb<70g/L）；②左大腿傷口加壓包扎，必要時(shí)止血帶止血（每1小時(shí)放松1次，避免組織壞死）；③保暖（避免低體溫加重凝血障礙）；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常；⑤記錄每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿）；⑥監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓ň璐x性酸中毒）；⑦心理支持（意識(shí)模糊時(shí)輕聲安慰，避免刺激）。案例2：患者女，68歲，COPD病史10年，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重伴呼吸困難2天”入院。查體：T38.5℃，P110次/分，R35次/分，BP130/80mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），神志恍惚，球結(jié)膜水腫，雙肺滿布濕啰音。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，PaO?50mmHg，PaCO?75mmHg。問題：（1）該患者的血?dú)夥治鎏崾竞畏N類型的呼吸衰竭？（2）需立即采取的護(hù)理措施有哪些？（3）如何預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)肺炎（VAP）？（15分）答案：（1）呼吸衰竭類型：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥，PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），合并失代償性呼吸性酸中毒（pH<7.35）。（2）立即護(hù)理措施：①調(diào)整氧療方式（改為無創(chuàng)正壓通氣，模式選擇BiPAP，吸氣壓力8-12cmH?O，呼氣壓力4-6cmH?O）；②保持氣道通暢（協(xié)助排痰，必要時(shí)吸痰）；③監(jiān)測生命體征及SpO?（目標(biāo)SpO?≥90%）；④控制感染（遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素）；⑤觀察意識(shí)變化（警惕肺性腦病加重）；⑥記錄24小時(shí)出入量（避免液體過多加重肺水腫）；⑦抬高床頭30°（促進(jìn)呼吸及排痰）。（3）VAP預(yù)防措施：①嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手）；②口腔護(hù)理（每6-8小時(shí)用氯己定漱口）；③氣囊壓力維持20-30cmH?O（防止誤吸）；④床頭抬高30-45°（減少胃內(nèi)容物反流）；⑤每日評估拔管指征（盡早脫機(jī)）；⑥避免濫用鎮(zhèn)靜劑（使用RASS評分目標(biāo)-2至0分）；⑦聲門下分泌物吸引（每2小時(shí)1次）。案例3：患者男，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。入院30分鐘后突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示室顫。問題：（1）此時(shí)應(yīng)立即采取哪些急救措施？（2）心肺復(fù)蘇后需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容有哪些？（3）亞低溫治療的護(hù)理要點(diǎn)是什么？（10分）答案：（1）急救措施：①立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫醫(yī)生、準(zhǔn)備除顫儀）；②胸外按壓（位置：胸骨中下1/3，深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與呼吸比30:2）；③早期除顫（首次200J雙相波除顫，若未復(fù)律，立即繼續(xù)CPR，2分鐘后再次除顫）；④開放氣道（球囊面罩通氣，氧流量10-15L/min）；⑤建立靜脈通道（腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)）；⑥監(jiān)測心電圖（確認(rèn)心律變化）。（2）復(fù)蘇后觀察內(nèi)容：①意識(shí)狀態(tài)（GCS評分）；②生命體征（血壓、心率、呼吸，維持MAP≥65mmHg）；③瞳孔變化（是否縮小、對光反射恢復(fù)）