剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量提升方法和操作要點2026很多人認為，只要胎兒和母親沒有明顯的生命危險，這剖宮產(chǎn)手術(shù)就是成功的。近十年來，在所有婦產(chǎn)科界的共同努力下，剖宮產(chǎn)率得到了明顯降低，但剖宮產(chǎn)手術(shù)的“質(zhì)量”還是未得到足夠的重視。今天，我們就來聊聊剖宮產(chǎn)手術(shù)的“質(zhì)”。在聊剖宮產(chǎn)手術(shù)的“質(zhì)”以前，我們先聊聊司機的技術(shù)。如果我是老板，我對我都專職司機一定是這樣要求的：既能保障安全，又能保障舒適度等等（見圖1）。當然，我不是老板，也沒有自己的“專職司機”。但就剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，同樣類比的話，孕產(chǎn)婦就是“老板”，我們產(chǎn)科大夫就是她的“專職司機”我們首先要給老板一個“保障安全”（母嬰安全），其次還要給老板一個“舒適度”等的保障，那就是減少和降低近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1“優(yōu)秀司機”的標準是，既能保障老板安全，又能保障舒適度等等?！皟?yōu)秀大夫”的標準是，既能母嬰保障安全，又能保障沒有近期和遠期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括有>>①臟器損傷：如腸管損傷，膀胱損傷等，不多見，但時常有發(fā)生。②胎兒損傷：如骨折，頭皮切割傷等，不多見，但時常有發(fā)生。③術(shù)中出血：出血量的多少一定與手術(shù)操作有關(guān)。首先，我極力反對將剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)后出血的“出血量”定為1000毫升，而應該定為200-400毫升（經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的“出血量”定為500毫升），因為剖宮產(chǎn)手術(shù)更能有效控制分娩過程中的出血。其次，我認為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量是評價其手術(shù)質(zhì)量的重要指標。④胎兒及新生兒窒息：不多見，但時常有發(fā)生。我曾見一個剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中因為“取頭困難”而導致新生兒死亡的病例。⑤子宮切口血腫：不多見，但時常有發(fā)生。并且一旦子宮切口發(fā)生血腫，不但患者近期并發(fā)癥嚴重，遠期并發(fā)癥也多，我們醫(yī)護人員的頭也“大”。⑥腹壁血腫：腹壁血腫雖然沒有子宮切口血腫那么嚴重，我們醫(yī)護人員的頭“更大”。⑦羊水栓塞：發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生就可能“要命”。⑧產(chǎn)褥期感染：隨著醫(yī)學的發(fā)展、人們身體素質(zhì)的提高，其發(fā)生率極低了。⑨“一過性循環(huán)功能衰竭綜合征”剖宮產(chǎn)術(shù)中，隨著腹水、羊水的流出以及胎兒的取出，腹腔壓力驟然下降，胃腸道等內(nèi)臟組織壓力也驟然下降，回心血量在短時間內(nèi)驟然下降，并出現(xiàn)一系列心功能衰竭的臨床表現(xiàn)。遠期并發(fā)癥包括有>>①腹腔粘連：極為常見，并且往往得不到醫(yī)護人員的高度重視。②子宮傷口愈合不：直接影響下一次妊娠。③腹壁傷口愈合不良：包括腹壁傷口瘢痕形成。那么，怎樣才能保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的“質(zhì)”呢？我們就從“手術(shù)的七大原則”開始談。一、嚴格把握手術(shù)適應癥和禁忌癥手術(shù)適應癥把握不好，沒有手術(shù)指征的手術(shù)（不必要的），即使手術(shù)做的再好，其手術(shù)本身就增加了手術(shù)創(chuàng)傷可能帶來的風險，手術(shù)“決策者”和手術(shù)“執(zhí)行者”可能或吃官司。手術(shù)禁忌癥把握不好，手術(shù)本身固有的風險明顯增大，手術(shù)創(chuàng)傷的風險也會增加。二、保證手術(shù)的質(zhì)量一定要保證手術(shù)質(zhì)量，達到手術(shù)預期的“治愈”目的。剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要目的是將胎兒順利經(jīng)額外產(chǎn)道娩出（剖宮取胎）。目前，幾乎所有“執(zhí)行者”都能達到這預期的手術(shù)目的，也基本能保障母嬰安全。三、降創(chuàng)傷降低到最低1腹直肌后鞘的“處理”在腹直肌前鞘打開后，有人喜歡“鈍性”分離腹直肌后鞘。要知道，腹直肌后側(cè)面與腹直肌后鞘之間存在許多供血于腹直肌的垂直血管，在這樣的分離中，就有可能損傷這些血管，導致腹直肌后鞘出血。即使術(shù)中未見明顯的出血，但等到麻醉過后、血壓有所回升后還是有出血的可能，這也是剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部血腫的最主要的原因。圖2向右滑動查看

正確的處理：在腹中線部位先用見到向下“銳性”分離左右腹直肌的結(jié)合部位和位于恥骨聯(lián)合部位的錐狀肌的結(jié)合部位。再在直視下剪開腹白線和腹膜直達腹腔，腹膜下是膨大的子宮，不會傷及腸管。術(shù)者伸進食指探查一下是否有腹腔粘連（見圖2），在沒有粘連的基礎(chǔ)上，“鈍性”擴大腹膜切口，第一助手和術(shù)者配合，連同腹膜、腹直肌后鞘、腹直肌等向兩側(cè)鈍性“牽拉”，再次擴大腹壁切口至正好娩出胎頭的適宜大小。這樣能完全避免腹直肌后鞘的出血。2子宮切口的切開?

切口部位選在子宮下段形成良好部位，局部表面有明顯血管“迂曲”者，先縫扎局部血管（見圖3）后再考慮切開子宮。圖3向右滑動查看

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逐層切開：用刀腹“逐層”切開子宮下段到羊膜囊表面，見到輕微隆起的羊膜囊后再用手術(shù)刀柄（勿用血管鉗）分開子宮壁并“刺破”羊膜囊，等待羊水自行流出，這樣既能降低羊水栓塞的可能性，還能避免誤傷胎兒（見圖4）。圖4向右滑動查看

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手指撕開：術(shù)者采用雙手手指“合手法”的方式，沿子宮肌纖維的方法把子宮切口“麻利”撕開（見圖5），并保證子宮切口大小適宜，既要保證胎頭能順利娩出，又不至于不必要的擴大切口寬度，尤其是能避免子宮切口兩側(cè)粗大血管的斷裂現(xiàn)象，這樣能明顯減少子宮切口的出血量，還能保證子宮切口邊緣整齊，有利于子宮切口的縫合。對于下段菲薄的病例，根據(jù)實際情況采取“剪”和“撕”相結(jié)合的方式“撕開”切口。圖5向右滑動查看

3取胎兒?

上提胎頭：順胎頭表面“甩手法”“撈起”胎頭，或用產(chǎn)前“上撬”胎頭，必要時先雙手上提胎肩（實在困難者讓助手從陰道上推胎頭）讓胎頭先露離開盆腔，或用產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭離開盆腔。?

必須以“正枕位”（正枕前位或正枕后位）娩胎頭，這樣胎頭是以最短的“雙頂徑”娩出子宮切口，能明顯避免子宮切口的延伸，減少損傷和出血。盡可能避免“枕橫位”娩出胎頭，這是以偏大的“枕下前囟徑”或“枕額徑”娩出胎頭，容易延伸子宮切口，增大損傷和出血的機會（見圖6，圖7）。圖6圖7向右滑動查看

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胎頭高浮者宜用產(chǎn)鉗。剖宮產(chǎn)術(shù)中應用產(chǎn)鉗最為適宜，無論是胎頭高浮者或胎頭入盆者，都可以考慮用產(chǎn)鉗協(xié)助，尤其是胎頭高浮者。?

臀位者單臀：雙手手指“提撈”髖部，“扭轉(zhuǎn)式”娩出臀部全臀：抓住雙足或單足，“順其自然”的娩出下肢和臀部單足先露：彎曲膝關(guān)節(jié)，“順其自然”的娩出下肢和臀部4“取”胎盤?

鉗夾子宮切口一般都喜歡用四把艾莉絲鉗分別鉗夾子宮切口上下沿和左右兩側(cè)。這樣操作能明顯增加所夾部位的損傷和出血，還可能影響視野操作。只需要用兩把艾莉絲鉗鉗夾子宮切口上沿，除非子宮切口下沿或子宮切口左右側(cè)有明顯的出血才考慮鉗夾，即使真有出血也最好是采用縫扎方式止血，出血不多者可以考慮先“鉗夾”數(shù)分鐘止住血后就放開鉗子（見圖8）。圖8向右滑動查看

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胎兒娩出后強調(diào)“延遲”取胎盤所謂“延遲”，指的是在胎兒娩出后不要急于“手取胎盤”，一定要等到子宮宮縮到一定的程度后，才考慮取出，最好是等待胎盤自行娩出（見圖9），除非有胎盤粘連或胎盤植入等情況或手術(shù)視野有不明原因的出血。子宮收縮欠佳者，可以考慮輕揉子宮以利于子宮收縮，或徒手刮拭胎盤邊緣，以利于胎盤剝離，必要時臍靜脈給予10單位的縮宮素。這樣處理對預防和減少胎盤后出血有非常非常重要的意義。孕產(chǎn)婦一般情況良好、又遵循這一原則，胎盤后出血的出血量可控制在數(shù)毫升到數(shù)十毫升。圖9向右滑動查看

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“鉗夾法”完整剝離和取出胎膜（見圖10，圖11），再用卵圓鉗鉗夾紗布塊擦拭“盡”宮腔，保證胎盤、胎膜完整娩出。剖宮產(chǎn)術(shù)后不允許有“胎盤胎膜組織殘留”，不然，你可能面臨吃官司。圖10圖11向右滑動查看

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“取”胎盤時強調(diào)“輕柔和慢”，大家一般都能很好的遵守。5子宮切口的縫合?

還是強調(diào)不要輕易鉗夾子宮切口邊緣，最多三把艾莉絲鉗夾分別鉗夾子宮切口上下沿以及左側(cè)。?

第一針的縫合最為關(guān)鍵。在左側(cè)子宮切口下沿外側(cè)面進針，穿過宮腔后直接從左側(cè)子宮切口上沿外側(cè)面進針（見圖12），這樣操作不能保證能縫合到子宮切口的左側(cè)的邊緣，極有可能留下“死腔”，這也是術(shù)后子宮切口出血最常見的原因。圖12向右滑動查看

正確的縫合法：在左側(cè)子宮切口下沿邊緣的外側(cè)面進針，在直視下從子宮切口下沿的內(nèi)側(cè)面出針，再在直視下從子宮切口上沿的內(nèi)側(cè)面進針，從子宮切口上沿的外側(cè)面出針。這樣能確?？p合到子宮切口的邊緣，不可留下任何“死腔”。?

全層縫合，強調(diào)針距、邊距的大小和拉緊的力度，尤其是子宮下段菲薄者。邊距太大者，容易形成疙瘩，邊距太小者，容易撕裂子宮切口的邊沿，甚至形成局部血腫。拉緊的力度太大者，也容易撕裂子宮切口的邊沿，尤其是下段菲薄者，拉緊的力度太小者，止血效果不佳，也容易形成局部血腫。這些都會影響子宮切口的愈合。?

最后一針的技巧只能是在右側(cè)子宮切口下沿外側(cè)面進針，穿過宮腔后直接從右側(cè)子宮切口上沿外側(cè)面進針，但在縫合過程中必須用手指“引導”操作，保證不留下“死腔”（見圖13）。圖13向右滑動查看

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只需要縫合一遍。只要把握好子宮切口縫合的技巧，子宮肌層只需要縫合一層。注意，縫合時都是連帶子宮漿膜層縫合的。四、盡可能達到“解剖復位”大家縫合腹膜比較常用的方法是用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹腔。這樣縫合，往往將腹膜切口縮成一團，這樣的縫合只是起到關(guān)閉腹腔的功能復位，并非解剖復位，術(shù)后可能會給患者帶來長期的“腹部不適感”和“緊縮感”。正確的縫合法應該是用4號絲線水平褥式間斷縫合，這才是真正的“解剖復位”，能有效避免上述的遠期并發(fā)癥。圖14向右滑動查看

五、不能只做一個“手術(shù)匠”所謂的“手術(shù)匠”就是指有的大夫（高年資大夫常見）只是單純地關(guān)注“手術(shù)過程”，忽視了術(shù)前的準備，忽視了術(shù)后的管理，只強調(diào)醫(yī)療作用，忽視了除了手術(shù)外的心理疏導和心理安撫，忽視了手術(shù)外的輔助治療等。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，術(shù)前和術(shù)后需要注意避免“一過性循環(huán)功能衰竭綜合癥”和“低血容量性狀態(tài)”的發(fā)生。六、將手術(shù)時間掌控在最低范疇手術(shù)時間的長短本來也無關(guān)緊要