血液透析移植物動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中國專家共識解讀專業(yè)護(hù)理指南與實操要點目錄第一章第二章第三章概述與背景術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)中操作規(guī)范目錄第四章第五章第六章術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點并發(fā)癥管理策略質(zhì)量控制與培訓(xùn)概述與背景1.移植物動靜脈內(nèi)瘺定義移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）是通過外科手術(shù)將人工血管（如聚四氟乙烯材料）植入皮下，連接動脈與靜脈，為血液透析提供長期、穩(wěn)定的血管通路。人工血管通路當(dāng)患者無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）時，AVG可作為重要的替代方案，尤其適用于血管條件差或多次AVF失敗的患者。替代性選擇部分AVG采用即穿型技術(shù)，術(shù)后可立即穿刺使用，減少中心靜脈導(dǎo)管留置時間，降低感染和中心靜脈狹窄風(fēng)險。即穿型設(shè)計AVG可避免長期依賴中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、血栓形成），保護(hù)中心靜脈資源。保護(hù)中心靜脈適用于血管條件受限（如血管纖細(xì)、鈣化）或AVF多次失敗的患者，需結(jié)合患者年齡、合并癥及預(yù)期透析壽命綜合評估。個體化選擇即穿型AVG為急需透析的患者提供快速通路解決方案，縮短透析準(zhǔn)備時間。緊急透析通路通過規(guī)范護(hù)理和監(jiān)測，AVG可維持較長的功能使用期，改善患者透析質(zhì)量和生存率。延長通路壽命臨床應(yīng)用價值與適應(yīng)癥護(hù)理規(guī)范缺失國內(nèi)此前缺乏針對AVG護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化指南，臨床操作差異大，亟需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以提升護(hù)理質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作需求共識由腎臟內(nèi)科、護(hù)理專家及血管通路團(tuán)隊聯(lián)合制定，整合國內(nèi)外循證證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗。提升患者結(jié)局旨在通過規(guī)范化穿刺、監(jiān)測及并發(fā)癥管理，延長AVG使用壽命，降低感染、血栓等不良事件發(fā)生率。專家共識制定背景術(shù)前評估與準(zhǔn)備2.血管直徑測量通過超聲評估目標(biāo)動靜脈的直徑，確保動脈直徑≥2mm、靜脈≥2.5mm，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)條件。血管過細(xì)可能導(dǎo)致血流量不足或吻合口狹窄。血管彈性檢查評估血管壁的順應(yīng)性和擴張能力，尤其關(guān)注糖尿病、高血壓患者是否存在血管硬化。彈性差的血管會增加術(shù)后血栓形成風(fēng)險。血流動力學(xué)測試采用多普勒超聲測量自然狀態(tài)下動靜脈血流量，預(yù)測術(shù)后能否達(dá)到透析所需的400-600ml/min流量要求?；颊哐軛l件評估自體優(yōu)先原則首選自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF），當(dāng)橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈等標(biāo)準(zhǔn)通路無法建立時，才考慮移植物內(nèi)瘺（AVG）。即穿型AVG適應(yīng)證適用于需緊急透析且無法留置長期導(dǎo)管的患者，需評估移植物材質(zhì)（如聚四氟乙烯）與組織相容性。中心靜脈評估通過影像學(xué)排除鎖骨下靜脈狹窄或閉塞，避免術(shù)后因回流障礙導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。個體化通路設(shè)計根據(jù)患者血管條件、預(yù)期壽命、合并癥（如糖尿病、心衰）制定方案。上肢遠(yuǎn)端優(yōu)先于近端，非慣用側(cè)優(yōu)先于慣用側(cè)。手術(shù)方案選擇標(biāo)準(zhǔn)血管保護(hù)教育指導(dǎo)患者術(shù)前2周避免術(shù)側(cè)肢體穿刺、輸液、測血壓，強調(diào)保護(hù)血管完整性的重要性，演示握力球鍛煉方法促進(jìn)靜脈擴張。生活方式調(diào)整要求吸煙患者至少術(shù)前1個月戒煙，控制高血壓患者透析間期體重增長（＜干體重的5%），避免低血壓影響內(nèi)瘺成熟。用藥管理指導(dǎo)說明抗血小板/抗凝藥物的調(diào)整方案（如阿司匹林術(shù)前3天停用），教會患者觀察出血傾向及血栓癥狀（震顫消失、雜音減弱）。010203術(shù)前健康宣教要點術(shù)中操作規(guī)范3.生物相容性優(yōu)先即穿型移植物推薦直徑匹配血管抗感染特性考量對于需快速使用的患者，優(yōu)先選擇即穿型AVG，可縮短導(dǎo)管留置時間，降低中心靜脈狹窄風(fēng)險。移植物直徑需與患者自體血管匹配（通常6-8mm），避免血流動力學(xué)紊亂或吻合口狹窄。對糖尿病或免疫力低下患者，可考慮含抗菌涂層的移植物材料以減少感染風(fēng)險。首選聚四氟乙烯（PTFE）或聚酯材料，因其生物相容性高、血栓形成風(fēng)險低，且能減少內(nèi)膜增生反應(yīng)。移植物材料選擇原則血管吻合技術(shù)要點動脈端與移植物端采用45°斜行吻合，靜脈端側(cè)吻合角度控制在30°-45°，以優(yōu)化血流動力學(xué)。端側(cè)吻合標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式使用5-0至7-0不可吸收縫線連續(xù)縫合，保持針距均勻（1-2mm），避免吻合口滲血或狹窄。連續(xù)縫合技術(shù)確保移植物自然彎曲無扭曲，靜脈端血流方向與自體靜脈一致，減少湍流和血栓形成。血流方向控制術(shù)中采用超聲多普勒評估吻合口血流速度（目標(biāo)>300ml/min），發(fā)現(xiàn)低流量立即干預(yù)。血栓實時監(jiān)測出血控制策略神經(jīng)保護(hù)措施感染預(yù)防規(guī)范吻合后局部壓迫5-10分鐘，必要時使用生物蛋白膠或止血紗布加強止血。避免過度牽拉或電凝損傷鄰近神經(jīng)（如貴要靜脈附近尺神經(jīng)）。嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前30分鐘靜脈注射抗生素（如頭孢唑林），術(shù)后24小時內(nèi)維持抗生素覆蓋。術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點4.穿刺部位護(hù)理規(guī)范預(yù)防感染的核心措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺前使用碘伏或氯己定進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑≥10cm，待干后再行穿刺，避免消毒液殘留刺激血管。減少血管損傷的關(guān)鍵步驟：采用繩梯法或紐扣法交替穿刺點，每次穿刺間隔至少1cm，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁纖維化、狹窄或動脈瘤形成。穿刺后規(guī)范處理：透析結(jié)束拔針后采用“三指壓迫法”（即食指、中指、無名指并列按壓）止血，壓力以不出血且能觸及震顫為宜，壓迫時間通常為15-30分鐘，凝血功能異常者適當(dāng)延長。震顫與雜音檢查每日3次（晨起、午間、睡前）用食指指腹輕觸吻合口近心端靜脈，感受震顫強度；聽診器置于吻合口上方2cm處聽診血管雜音，雜音呈連續(xù)性、粗糙吹風(fēng)樣為正常，若減弱或消失需警惕血栓。動態(tài)血流監(jiān)測每月1次采用超聲稀釋法或熱稀釋法測定內(nèi)瘺血流量，理想值應(yīng)＞600ml/min；定期進(jìn)行血管超聲檢查，評估血管直徑（成熟內(nèi)瘺靜脈段直徑≥6mm）、血流速度及有無狹窄（狹窄＞50%需干預(yù)）。壓力指標(biāo)觀察透析時動脈端負(fù)壓＞-250mmHg或靜脈端正壓＞150mmHg提示可能狹窄，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。血流監(jiān)測與功能評估肢體活動管理術(shù)后24小時內(nèi)指導(dǎo)患者做握拳-松拳運動（每小時10次），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后1周開始低強度內(nèi)瘺操（捏壓力球每次5秒，10次/組，3組/日），避免劇烈運動或提重物（＞5kg）。睡眠時墊高術(shù)肢15°-30°，避免側(cè)臥壓迫；衣袖選擇寬松純棉材質(zhì)，避免佩戴手表、手鐲等飾品。日常維護(hù)操作指導(dǎo)環(huán)境與自我保護(hù)保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，沐浴時用防水敷料覆蓋；冬季注意保暖，避免冷刺激導(dǎo)致血管痙攣。隨身攜帶內(nèi)瘺護(hù)理卡，標(biāo)注“禁止在此側(cè)測血壓、輸液”等警示信息；乘坐交通工具時避免扶手?jǐn)D壓瘺側(cè)手臂。日常維護(hù)操作指導(dǎo)日常維護(hù)操作指導(dǎo)應(yīng)急處理預(yù)案突發(fā)腫脹/淤青時立即冰敷（每次15分鐘，間隔1小時），24小時后改熱敷；震顫消失伴疼痛需即刻就醫(yī)，6小時內(nèi)為溶栓黃金窗口期。穿刺點滲血不止時抬高肢體，紗布疊加壓迫，勿自行使用止血粉或藥膏。并發(fā)癥管理策略5.血栓形成處理流程發(fā)現(xiàn)瘺管震顫減弱或消失時，立即使用尿激酶（10萬-20萬單位）或低分子肝素（如達(dá)肝素鈉5000IU）進(jìn)行局部或全身溶栓治療。溶栓后需持續(xù)監(jiān)測APTT值，維持60-80秒以降低再閉塞風(fēng)險。早期溶栓干預(yù)對于藥物溶栓無效者，優(yōu)先選擇經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）聯(lián)合血栓抽吸術(shù)，術(shù)中需注意球囊直徑不超過鄰近正常血管的10%，術(shù)后24小時內(nèi)需行超聲評估血流恢復(fù)情況。機械取栓與PTA感染防控措施病原學(xué)診斷與用藥：穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛時，立即采集分泌物進(jìn)行革蘭染色和培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用頭孢一代（如頭孢唑林2gq12h）覆蓋葡萄球菌。確認(rèn)MRSA感染時切換至萬古霉素（15mg/kgq12h），療程至少14天。手術(shù)清創(chuàng)指征：深部膿腫或壞死性筋膜炎需急診手術(shù)，清除壞死組織后采用含碘伏紗條填塞，并延遲縫合。合并假性動脈瘤者需同期切除感染段血管，改用臨時中心靜脈導(dǎo)管過渡透析。預(yù)防性護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行"七步洗手法"后操作，穿刺點使用2%氯己定消毒，透析結(jié)束后壓迫止血避免血腫形成。高?；颊呖擅吭乱淮委浌芫植客磕チ_星軟膏。臨床分級評估輕度表現(xiàn)為活動后肢體麻木，重度出現(xiàn)靜息痛或潰瘍。確診需行血管造影顯示橈/尺動脈逆向血流，同時指端氧飽和度較健側(cè)下降>15%。階梯治療策略首選遠(yuǎn)端橈動脈結(jié)扎術(shù)（DRIL）或吻合口縮窄術(shù)，流量>1500ml/min時需聯(lián)合限流環(huán)植入。術(shù)后48小時內(nèi)需監(jiān)測指端皮溫及毛細(xì)血管充盈時間。竊血綜合征識別質(zhì)量控制與培訓(xùn)6.護(hù)理操作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)明確移植物內(nèi)瘺（AVG）穿刺角度、部位及壓力的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，避免因技術(shù)差異導(dǎo)致的并發(fā)癥如血腫或假性動脈瘤。穿刺技術(shù)規(guī)范化嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，包括穿刺前皮膚消毒、敷料更換頻率及手衛(wèi)生要求，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險。感染防控措施建立血栓形成、狹窄、感染等并發(fā)癥的早期預(yù)警指標(biāo)，定期評估內(nèi)瘺通暢性（如震顫、雜音檢查），并記錄異常事件上報流程。并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)01020304日常維護(hù)教育指導(dǎo)患者正確觀察內(nèi)瘺震顫、聽診雜音的方法，強調(diào)避免壓迫或提重物等行為，防止內(nèi)瘺閉塞。異常癥狀識別培訓(xùn)患者識別感染（紅腫、發(fā)熱）、血栓（震顫消失）等緊急癥狀，并建立快速就醫(yī)通道。衛(wèi)生習(xí)慣培養(yǎng)強化穿刺部位清潔、避免潮濕環(huán)境等護(hù)理要點，減少感染風(fēng)險。心理支持與依從性提升通過案例分享和定期隨訪增強患者對長期護(hù)理的認(rèn)知，改善治療配合度。患者自我管理