血液透析移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)專業(yè)護(hù)理規(guī)范與經(jīng)驗(yàn)分享目錄第一章第二章第三章概述與背景患者篩選與評(píng)估瘺管建立護(hù)理目錄第四章第五章第六章日常維護(hù)與監(jiān)測(cè)并發(fā)癥管理教育與隨訪概述與背景1.共識(shí)制定目的與意義針對(duì)我國(guó)缺乏統(tǒng)一的移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)通過整合國(guó)內(nèi)外指南及專家經(jīng)驗(yàn)，為臨床護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，減少因操作差異導(dǎo)致的并發(fā)癥。規(guī)范AVG護(hù)理操作AVG存在高狹窄和血栓風(fēng)險(xiǎn)，共識(shí)通過優(yōu)化穿刺技術(shù)、監(jiān)測(cè)策略及并發(fā)癥管理，旨在提升通路通暢率，降低患者重復(fù)手術(shù)負(fù)擔(dān)。延長(zhǎng)AVG使用壽命明確圍術(shù)期管理、患者教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保透析治療連續(xù)性，減少感染、出血等不良事件，保障患者治療安全。提升護(hù)理質(zhì)量與安全本共識(shí)涵蓋AVG全周期護(hù)理，從建立、穿刺到并發(fā)癥處理，適用于血液凈化?？漆t(yī)護(hù)人員，聚焦以下核心內(nèi)容：即穿型AVG：強(qiáng)調(diào)其“即穿”特性，可縮短中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間，減少中心靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)，需在術(shù)后護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注穿刺時(shí)機(jī)與技巧。移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）：指通過人工血管連接動(dòng)脈與靜脈建立的透析通路，區(qū)別于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），需特殊護(hù)理策略。護(hù)理事件報(bào)告：定義AVG相關(guān)不良事件（如血栓、感染）的標(biāo)準(zhǔn)化記錄與上報(bào)流程，便于質(zhì)量改進(jìn)與數(shù)據(jù)追蹤。關(guān)鍵術(shù)語定義與范圍爆發(fā)式增長(zhǎng)趨勢(shì):2024年血液透析在透患者數(shù)達(dá)102.7萬，較2016年增長(zhǎng)198%，2020年后增速顯著加快（2020-2024年CAGR達(dá)10.5%）。新增患者壓力加劇:2024年新增患者數(shù)22.0萬，為2016年的4.2倍，反映終末期腎病發(fā)病率快速上升或透析普及率提高。三級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)性增強(qiáng):2024年血液透析中心達(dá)8456家，其中三級(jí)醫(yī)院占比從2022年的26.1%提升至31.6%，顯示優(yōu)質(zhì)資源向高階醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中。疾病譜系變遷:新增患者中糖尿病腎病占比29.5%首超腎小球腎炎，提示代謝性疾病相關(guān)腎損傷成為主要驅(qū)動(dòng)因素。流行病學(xué)與臨床需求患者篩選與評(píng)估2.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗當(dāng)患者因血管條件差無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）時(shí)，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）可作為替代方案，尤其適用于多次AVF失敗或血管資源耗竭者。中心靜脈導(dǎo)管依賴對(duì)于需要長(zhǎng)期血液透析但無法耐受或避免中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的患者，AVG可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、血栓形成）及中心靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)。即穿型AVG需求對(duì)于需緊急透析或無法等待AVF成熟的患者，優(yōu)先選擇即穿型AVG，縮短透析通路建立時(shí)間，避免臨時(shí)導(dǎo)管置入。特定人群選擇包括老年患者、糖尿病患者或血管硬化患者，需結(jié)合其預(yù)期壽命、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及生活質(zhì)量綜合評(píng)估AVG的適用性。適應(yīng)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重血管病變?nèi)艋颊叽嬖趶V泛動(dòng)脈硬化、目標(biāo)靜脈閉塞或嚴(yán)重狹窄（如超聲或造影證實(shí)），AVG術(shù)后易發(fā)生血栓或低血流，應(yīng)視為相對(duì)禁忌。感染高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性感染（如膿毒血癥、局部皮膚感染）或免疫抑制狀態(tài)（如長(zhǎng)期激素治療）患者，AVG植入后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需謹(jǐn)慎評(píng)估。凝血功能障礙未控制的出血傾向或高凝狀態(tài)（如抗磷脂抗體綜合征）患者，可能增加術(shù)后出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需個(gè)體化權(quán)衡利弊。禁忌癥識(shí)別方法01通過超聲、CTA或DSA評(píng)估目標(biāo)動(dòng)脈（如肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈）及靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈）的直徑、通暢性及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，確保血管條件適合AVG建立。血管影像學(xué)檢查02包括心功能（如EF值）、血壓控制情況（尤其低血壓傾向）、凝血功能（INR、APTT）及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如白蛋白水平），以預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。全身狀態(tài)評(píng)估03需與患者充分溝通AVG的優(yōu)缺點(diǎn)（如穿刺疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)）、長(zhǎng)期維護(hù)要求及替代方案（如AVF、CVC），達(dá)成共同決策。患者教育及意愿04聯(lián)合腎內(nèi)科、血管外科、影像科等團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化手術(shù)方案（如移植物材料選擇、吻合位置），優(yōu)化術(shù)后護(hù)理及隨訪計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作術(shù)前綜合評(píng)估要點(diǎn)瘺管建立護(hù)理3.手術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范血管評(píng)估與規(guī)劃：術(shù)前需通過超聲、DSA/CTA等影像學(xué)檢查評(píng)估血管條件，明確吻合位置及移植物類型選擇（如聚四氟乙烯/生物合成材料），確保血管直徑≥3mm且無嚴(yán)重鈣化或狹窄，這是降低術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵?；颊呓逃c心理支持：需向患者詳細(xì)解釋AVG手術(shù)流程、預(yù)期效果及術(shù)后自我管理要點(diǎn)（如肢體保護(hù)、感染識(shí)別），緩解焦慮情緒并提高依從性。多學(xué)科協(xié)作準(zhǔn)備：組建包括腎內(nèi)科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生及專科護(hù)士的團(tuán)隊(duì)，共同制定個(gè)體化手術(shù)方案，尤其針對(duì)糖尿病或老年患者需優(yōu)化抗凝策略。手術(shù)中護(hù)理關(guān)鍵步驟使用抗菌手術(shù)鋪巾，限制人員流動(dòng)，器械嚴(yán)格滅菌，術(shù)中每30分鐘監(jiān)測(cè)手術(shù)區(qū)域污染風(fēng)險(xiǎn)。無菌環(huán)境維護(hù)實(shí)時(shí)觀察血壓、心率變化，避免低血壓導(dǎo)致移植物內(nèi)血流不足；吻合完成后立即用超聲評(píng)估血流速（目標(biāo)>600ml/min）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整移植物走向（通常為“U”型或“J”型），避免扭曲或成角，確保穿刺段長(zhǎng)度≥10cm且皮下深度0.6-1cm。移植物放置技術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)檢查敷料滲血情況，使用彈力繃帶加壓包扎（壓力以不影響遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)），若出現(xiàn)腫脹或淤青需排除血腫。指導(dǎo)患者避免術(shù)側(cè)肢體負(fù)重或受壓，睡眠時(shí)抬高30°，必要時(shí)使用冰袋間斷冷敷以減少局部滲血。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)采用聽診器+觸診法評(píng)估震顫與雜音（正常為連續(xù)性低頻雜音），記錄血流音強(qiáng)度及范圍，異常時(shí)立即通知醫(yī)生行超聲復(fù)查。建立移植物監(jiān)測(cè)檔案，詳細(xì)記錄術(shù)后首次評(píng)估數(shù)據(jù)（如血流速、靜脈壓），作為后續(xù)隨訪的基線參考。密切觀察“5P”征（疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常），警惕急性血栓形成；若出現(xiàn)發(fā)熱或切口紅腫，需排除移植物感染。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每日檢測(cè)血小板及凝血功能，調(diào)整抗凝藥物劑量（如低分子肝素），避免高凝狀態(tài)或出血風(fēng)險(xiǎn)。傷口管理與出血預(yù)防血流灌注評(píng)估與記錄早期并發(fā)癥預(yù)警手術(shù)后即刻護(hù)理措施日常維護(hù)與監(jiān)測(cè)4.要點(diǎn)三穿刺前評(píng)估透析前需檢查內(nèi)瘺血管的震顫、雜音及皮膚完整性，確認(rèn)無紅腫、感染或硬結(jié)。使用75%酒精或碘伏嚴(yán)格消毒穿刺區(qū)域，遵循無菌操作原則。要點(diǎn)一要點(diǎn)二穿刺技術(shù)規(guī)范采用階梯式或紐扣式穿刺法，避免同一穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)針。穿刺針與皮膚呈20-30度角，確保針尖斜面朝上，穿刺成功后妥善固定針柄防止移位。透析后壓迫止血拔針后采用"三點(diǎn)式"壓迫法（皮膚穿刺點(diǎn)、血管穿刺點(diǎn)、中間加壓點(diǎn)），力度以能觸及遠(yuǎn)端震顫為宜。壓迫時(shí)間通常15-30分鐘，凝血功能異常者需延長(zhǎng)至1小時(shí)。要點(diǎn)三透析期間護(hù)理流程觸診震顫監(jiān)測(cè)用食指和中指指腹輕觸吻合口近心端2-3cm處，正常應(yīng)觸及持續(xù)性、節(jié)律性震顫。震顫減弱提示血流量＜600ml/min，消失則可能完全閉塞。聽診血管雜音評(píng)估使用聽診器鐘型面聽診吻合口，正常為連續(xù)性低調(diào)"機(jī)器樣"雜音。雜音音調(diào)升高提示狹窄，消失需警惕血栓形成。物理檢查綜合判斷觀察肢體有無腫脹、淤青或靜脈曲張，測(cè)量臂圍差異＞3cm提示回流障礙。檢查遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈時(shí)間，＞3秒提示灌注不足。定期影像學(xué)評(píng)估每月進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)血流速（正常＞500ml/min），每3-6個(gè)月行瘺管造影檢查狹窄部位。發(fā)現(xiàn)血流速下降＞25%需干預(yù)。01020304瘺管功能監(jiān)測(cè)技巧血流動(dòng)力學(xué)管理避免透析中低血壓（收縮壓＜90mmHg），超濾率控制在＜13ml/kg/h。高血壓患者需平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)＞30mmHg。禁止在瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液或抽血。提重物限制＜5kg，避免手表等壓迫。冬季注意保暖防止血管痙攣。非透析日每日3次握球訓(xùn)練（每次10分鐘，握持10秒/次），配合熱敷（40℃，15分鐘/次）促進(jìn)血管擴(kuò)張。新瘺術(shù)后2周開始漸進(jìn)式鍛煉。血管保護(hù)措施功能鍛煉方案預(yù)防性維護(hù)策略并發(fā)癥管理5.血栓形成移植物內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，多因血流動(dòng)力學(xué)改變或穿刺損傷導(dǎo)致，表現(xiàn)為震顫減弱、雜音消失及透析血流量不足，需及時(shí)干預(yù)以防通路失功。感染包括局部穿刺點(diǎn)感染和移植物周圍感染，可能由操作不規(guī)范或衛(wèi)生條件差引起，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、發(fā)熱或膿性分泌物，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥。假性動(dòng)脈瘤因反復(fù)穿刺或壓力失衡導(dǎo)致血管壁薄弱膨出，表現(xiàn)為局部搏動(dòng)性包塊，可能伴隨皮膚變薄或破裂風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估后決定保守或手術(shù)修復(fù)。常見并發(fā)癥分類每日檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常如震顫減弱、局部溫度升高或疼痛時(shí)，需立即進(jìn)行超聲等影像學(xué)檢查確認(rèn)。臨床評(píng)估彩色多普勒超聲為首選，可明確血栓位置、管腔狹窄程度及血流速度；必要時(shí)行CTA或DSA進(jìn)一步評(píng)估中心靜脈病變。影像學(xué)檢查定期檢測(cè)炎癥指標(biāo)（如CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）及凝血功能，感染時(shí)需進(jìn)行血培養(yǎng)，血栓形成時(shí)需評(píng)估抗凝藥物適應(yīng)性。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)重視患者反饋的異常癥狀（如手臂腫脹、麻木或透析時(shí)疼痛），結(jié)合客觀檢查綜合判斷，避免漏診隱匿性并發(fā)癥?；颊咧髟V早期識(shí)別與診斷標(biāo)準(zhǔn)化處理方案急性血栓需在6小時(shí)內(nèi)行藥物溶栓或機(jī)械取栓，慢性狹窄可考慮球囊擴(kuò)張；術(shù)后加強(qiáng)抗凝管理（如低分子肝素過渡至華法林）。血栓處理局部感染需消毒引流并外用抗生素，全身感染需靜脈用廣譜抗生素；移植物周圍膿腫或耐藥菌感染可能需手術(shù)清創(chuàng)或移植物切除。感染控制小型無癥狀者可加壓包扎觀察，大型或進(jìn)展性需手術(shù)修補(bǔ)或移植物置換；同時(shí)調(diào)整穿刺策略以避免重復(fù)損傷同一區(qū)域。假性動(dòng)脈瘤管理教育與隨訪6.建議患者控制血壓、血糖，避免吸煙及緊身衣物，睡眠時(shí)避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，同時(shí)提供低磷低鉀飲食指導(dǎo)以配合透析治療。生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者每日檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常（如紅腫、疼痛、震顫減弱）需立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)預(yù)防血栓形成的重要性。內(nèi)瘺日常監(jiān)測(cè)教育患者保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，避免壓迫或提重物，洗澡時(shí)使用防水敷料，并演示正確的壓迫止血手法以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。穿刺部位護(hù)理患者自我管理教育定期功能評(píng)估制定每1-3個(gè)月的內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估計(jì)劃，包括超聲監(jiān)測(cè)血流量、靜脈壓及狹窄征象，建立動(dòng)態(tài)檔案記錄血管通路變化趨勢(shì)。聯(lián)合腎內(nèi)科醫(yī)生、血管通路護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師，通過門診、電話或線上平臺(tái)進(jìn)行綜合隨訪，涵蓋通路功能、并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多維度指標(biāo)。根據(jù)患者內(nèi)瘺類型及既往并發(fā)癥史，設(shè)定差異化的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（如血流量<600ml/min或狹窄>50%時(shí)啟動(dòng)進(jìn)一步檢查）。為高風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往血栓史）建立24小時(shí)緊急聯(lián)絡(luò)通道，確保疑似血栓或感染病例能在2小時(shí)內(nèi)獲得專業(yè)評(píng)估。多學(xué)科協(xié)作隨訪個(gè)體化干預(yù)閾值緊急響應(yīng)機(jī)制長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃制定