第五章肺氣腫阻塞性肺氣腫

是指肺部終未細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)

彈性減退、氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。

我國(guó)COPD的成人患病率為3.17％肺氣腫分四種類型：1、老年性肺氣腫2、低償性肺氣腫3、間質(zhì)性肺氣腫4、阻塞性肺氣腫

【病因】一吸煙;二職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì);三空氣污染;四感染;五蛋白酶-抗蛋白酶失衡【發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制尚未完全明了1、由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄，氣管不完全阻塞，殘留肺泡的氣體增多，肺泡過度充氣。2、慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使其失去支氣管壁的支架作用，吸氣時(shí)支氣管擴(kuò)張，吸氣時(shí)氣體易進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)支氣管過度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡的氣體增多，肺泡過度充氣。3、肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁。4、肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，使肺泡壁彈性下降，促使肺氣腫形成。

還有彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō)。

【病理】肺過度膨脹，失去彈性，表面可有多個(gè)大小不一的大泡。鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。細(xì)支氣管有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，管腔狹窄或扭曲擴(kuò)張，細(xì)支氣管、血管內(nèi)膜增厚閉塞?！静±砩怼?、通氣不足

小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。2、通氣/血流比例失調(diào)

3、彌散障礙

通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧?！九R床表現(xiàn)】一癥狀起病緩慢,病程較長(zhǎng).主要癥狀:1.

慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈.2.

咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰,偶帶血絲,清晨排痰較多.3.

氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短.4.

喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息.5.

其他晚期患者有體重下降,食欲減退等二、體征

視診:桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診:觸覺語(yǔ)顫減弱或消失，叩診:呈過清音，聽診:呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，并發(fā)感染時(shí)有濕羅音，劍突下搏動(dòng)提示早期肺心病。臨床分型一、肺氣腫型(紅喘型，pinkpuffer，PP型，A型)二、支氣管炎型(紫腫型，bluebloater，BB型，B型)三、混合型二者兼并存在較少

【并發(fā)癥】

一.慢性呼吸衰竭二.自發(fā)性氣胸三.慢性肺源性心臟病

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、x線檢查

肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)。二、呼吸功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。三、血?dú)夥治鏊?、血液和痰液檢查【診斷】依據(jù)病史及肺氣腫體征、胸片、肺功能檢查【臨床分型】一、肺氣腫型(紅喘型)二、支氣管炎型(紫腫型)三、混合型二者兼并存在較少

【鑒別診斷】一.支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長(zhǎng)伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。哮嗜酸粒細(xì)胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少

二.支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張三.肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動(dòng)性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意

四.肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。五.其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大

【治療】

一.穩(wěn)定期治療1.

教育和勸導(dǎo)患者戒煙應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對(duì)周圍人群也會(huì)帶來(lái)危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。同時(shí)，針對(duì)慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率?？刹捎脷夤苎拙?，一般在發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，常用的有核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）、卡介苗素注射液、必思添（Biostim）（克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白）等，可在一定程度上可預(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染

2.

支氣管擴(kuò)張藥(1)

β2腎上腺受體激動(dòng)劑(2)

抗膽堿藥(3)

茶堿類3.

祛痰藥可給沐舒痰（鹽酸溴環(huán)已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰粘稠不易咳出時(shí)，可用枇杷葉蒸氣吸入，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排