肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolism（2011-61）患者，男，72歲?；加懈哐獕?、心絞痛2年。20小時前經股動脈途徑行冠狀動脈造影顯示：升主動脈明顯擴張，左前降支95%阻塞。半小時前患者起床后突感胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇發(fā)紺。血壓70/50mmHg，頸靜脈明顯充盈，血氣PaO245mmHg，PaCO235mmHg，最可能的診斷是A急性心肌梗死；B主動脈夾層；

C急性肺栓塞；D心臟壓塞考試大綱病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷、鑒別診斷治療肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（PTE）——靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）=深靜脈血栓形成（DVT）+PTE靜脈血液瘀滯；靜脈系統(tǒng)內皮損傷；血液高凝狀態(tài)（2011執(zhí)業(yè)醫(yī)31）肺血栓栓塞癥的繼發(fā)性危險因素中，屬于獨立危險因素的是A、創(chuàng)傷B、年齡C、骨折D、口服避孕藥E、腫瘤家庭史病理

雙側多于單側；右肺多于左肺；下肺多于上肺；肺動脈主干者較少；肺梗死—肺泡出血和肺泡壁壞死；低氧血癥支氣管痙攣肺泡表面活性物質減少通氣/血流比值失調發(fā)病機制血流動力學肺動脈高壓—右心衰左心排出量驟低—心率↑，血壓↓；重者休克、暈厥臨床癥狀：（1）

呼吸困難及氣促：常與活動后出現(xiàn)，最常見（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛（3）暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀（4）咯血：肺梗死后24h內，小量（5）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（6）咳嗽、腹痛（專家提醒：僅20%患者同時出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，稱肺梗死三聯(lián)征）體征：（1）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音。（2）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。（3）其他可伴發(fā)熱，多為低熱。（專家提醒：其中發(fā)紺、低血壓和休克多見于巨大栓塞者）深靜脈血栓形成患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著特別是兩下肢不對稱性腫脹雙側相差>1cm不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克，尤其伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛者心電圖X線D-二聚體血氣分析下肢超聲心臟彩超放射性核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT磁共振顯像肺動脈造影D-二聚體若其含量低于500μg/L，有重要的排除診斷價值

心電圖

較為多見的是V1～V4的T波倒置和ST段異常；

部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）X線胸片：可見肺動脈阻塞征，區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大，但均為非特異性多排CT肺血管造影肺血管半月形或環(huán)形充盈缺損、完全梗阻、軌道征金標準碘過敏試驗

核素肺通氣/灌注掃描：

是重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。低危險PTE——血壓正常，無右心室功能不全次大塊PTE——血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全大塊PTE——右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克溶栓治療時間窗：14天以內

適應癥：

主要適用于大面積肺血栓栓塞癥病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）

對于次大面積，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議

對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。絕對禁忌證活動性內出血和近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證有：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)<100×10^9/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。對于致命性大面積肺血栓栓塞癥，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。（白話記憶：有出血傾向均為禁忌）

藥物：

尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)（專家提醒：使用尿激酶、鏈激酶溶栓時無須同時使用肝素治療；但以rt-PA溶栓，當rt-PA注射結束后，應繼續(xù)使用肝素）（2010-68）男性，45歲，突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時，CTPA顯示右下肺動脈干及左下肺動脈分支多處充盈缺損。查體：脈率105次/分，血壓80/60mmHg，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。左下肢輕度水腫。此時應采取的主要治療措施是

A靜脈點滴rt-PA；B靜脈點滴多巴胺；C皮下注射低分子肝素；D手術治療抗凝治療：

是基礎性治療方法，藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。（專家提醒：對于栓子來源不明的首發(fā)病