重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染性休克護(hù)理手冊匯報(bào)人：文小庫2025-11-10目錄CONTENTS概述與定義1診斷標(biāo)準(zhǔn)2治療原則3護(hù)理干預(yù)措施4并發(fā)癥管理5康復(fù)與隨訪6概述與定義PART01感染性休克基本概念定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克是由嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），伴隨持續(xù)性低血壓和器官灌注不足，需通過血乳酸水平、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等指標(biāo)綜合評估。臨床分期分為代償期（早期）和失代償期（晚期），代償期表現(xiàn)為心率增快、血管收縮，失代償期則出現(xiàn)多器官功能障礙（如急性腎損傷、呼吸衰竭）。與膿毒癥的關(guān)系感染性休克是膿毒癥的嚴(yán)重階段，需區(qū)分單純膿毒癥與合并休克的病理狀態(tài)，后者病死率顯著升高。流行病學(xué)特征常見感染源肺部感染（如肺炎）、腹腔感染（如化膿性膽管炎）、泌尿系統(tǒng)感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染是主要病原體來源。病原體分布以革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）為主，革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）和真菌（如念珠菌）感染比例逐年上升。高危人群常見于免疫功能低下患者（如糖尿病、惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑者）、高齡人群及存在慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不?、慢性阻塞性肺?。┑膫€(gè)體。病理生理機(jī)制01020304微循環(huán)障礙炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）過度釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管滲漏、血流分布異常，引發(fā)組織缺氧和乳酸堆積。凝血系統(tǒng)激活炎癥反應(yīng)觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為血小板減少、纖維蛋白原消耗及微血栓形成。心肌抑制內(nèi)毒素直接抑制心肌收縮力，降低心輸出量，同時(shí)冠狀動(dòng)脈灌注不足進(jìn)一步加重心功能不全。線粒體功能障礙細(xì)胞氧利用障礙導(dǎo)致ATP合成減少，即使氧輸送恢復(fù)仍存在持續(xù)性器官損傷（如肝衰竭、腦?。Ｔ\斷標(biāo)準(zhǔn)PART02臨床評估方法精神狀態(tài)觀察患者出現(xiàn)煩躁、嗜睡或意識模糊等神經(jīng)癥狀時(shí)，需警惕腦灌注不足及休克進(jìn)展。感染源排查結(jié)合病史與體格檢查，明確感染灶（如肺部、腹腔、泌尿道等），評估感染嚴(yán)重程度。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、體溫及血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注血壓下降、心率增快等休克早期表現(xiàn)。組織灌注評估通過皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等指標(biāo)判斷外周循環(huán)狀態(tài)，皮膚濕冷、尿量減少提示灌注不足。01020403炎癥標(biāo)志物檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)升高提示感染存在，動(dòng)態(tài)監(jiān)測可評估治療效果。血?dú)夥治雠c乳酸水平代謝性酸中毒（pH降低、BE負(fù)值）及乳酸升高（>2mmol/L）是組織缺氧的重要標(biāo)志。凝血功能評估感染性休克常合并凝血功能障礙，需監(jiān)測血小板、D-二聚體、PT/APTT等指標(biāo)。血培養(yǎng)與病原學(xué)檢查在抗生素使用前采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標(biāo)本，明確致病微生物以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)影像學(xué)輔助診斷胸部影像學(xué)檢查X線或CT可發(fā)現(xiàn)肺炎、肺水腫、胸腔積液等病變，協(xié)助判斷感染源及肺部并發(fā)癥。用于排查腹腔感染（如膽囊炎、腹腔膿腫）、腸缺血或穿孔等急腹癥。評估心功能、容量狀態(tài)及心包積液，排除心源性休克或合并癥。疑似深部感染（如縱隔炎、壞死性筋膜炎）或血管病變時(shí)，需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。腹部超聲或CT心臟超聲檢查血管造影或增強(qiáng)CT治療原則PART03早期液體復(fù)蘇在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓、心輸出量等參數(shù)選擇去甲腎上腺素或多巴胺等藥物，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。血管活性藥物使用氧合與通氣支持通過高流量氧療或無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣確保氧供，避免低氧血癥加重器官損傷，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)?？焖佥斪⒕w液或膠體液以恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持中心靜脈壓（CVP）在目標(biāo)范圍，同時(shí)監(jiān)測尿量及乳酸水平評估組織灌注。初始復(fù)蘇策略抗生素應(yīng)用方案廣譜抗生素早期覆蓋在病原學(xué)結(jié)果未明確前，經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的聯(lián)合方案，如碳青霉烯類+萬古霉素+甲硝唑。病原學(xué)導(dǎo)向治療獲取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等結(jié)果后，及時(shí)調(diào)整抗生素為窄譜敏感藥物，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)并優(yōu)化療效。治療療程管理根據(jù)感染源控制情況、臨床反應(yīng)及生物標(biāo)志物（如PCT）決定療程，通常持續(xù)7-10天，復(fù)雜感染需延長。血流動(dòng)力學(xué)支持結(jié)合超聲（如IVC變異度）、動(dòng)態(tài)參數(shù)（如SVV、PPV）及臨床指標(biāo)（如肺部濕啰音）精準(zhǔn)判斷容量反應(yīng)性，避免過度補(bǔ)液。微循環(huán)監(jiān)測通過舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜（NIRS）技術(shù)評估組織氧利用，指導(dǎo)血管活性藥物滴定及復(fù)蘇終點(diǎn)判定。心功能優(yōu)化對心源性成分患者使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或后負(fù)荷調(diào)節(jié)劑（如硝酸甘油），改善心輸出量及器官灌注。容量狀態(tài)評估護(hù)理干預(yù)措施PART04生命體征監(jiān)測持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測通過動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓監(jiān)測等手段實(shí)時(shí)評估患者血壓、心輸出量及血管阻力，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。01氧合狀態(tài)評估定期監(jiān)測血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭樗崴?，確保組織灌注充足，避免多器官功能障礙綜合征發(fā)生。02體溫與尿量觀察記錄每小時(shí)尿量及核心體溫變化，識別早期腎功能損傷或感染加重跡象，為液體復(fù)蘇提供依據(jù)。03感染控制規(guī)范01嚴(yán)格無菌操作執(zhí)行導(dǎo)管插入、傷口換藥等操作時(shí)遵循無菌原則，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。0203環(huán)境消毒管理每日定時(shí)消毒床單元、設(shè)備表面及空氣凈化，對多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離措施?？股厥褂帽O(jiān)督根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范用藥時(shí)機(jī)與療程，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，同時(shí)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。心理支持方法家屬溝通與教育向家屬清晰解釋病情進(jìn)展及治療計(jì)劃，減輕其焦慮情緒，鼓勵(lì)參與決策過程。患者情緒疏導(dǎo)定期組織多學(xué)科會(huì)診，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員、心理師共同制定個(gè)性化心理干預(yù)方案。對清醒患者采用溫和語言交流，解釋操作目的，利用音樂療法或放松訓(xùn)練緩解恐懼感。團(tuán)隊(duì)協(xié)作支持并發(fā)癥管理PART05急性器官功能障礙護(hù)理腎臟替代治療針對急性腎損傷（AKI）患者，根據(jù)肌酐、尿量及電解質(zhì)水平及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），調(diào)整置換液配方以糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂。呼吸功能維護(hù)對于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，采用肺保護(hù)性通氣策略（低潮氣量、適度PEEP），必要時(shí)行俯臥位通氣或ECMO支持，定期評估氧合指數(shù)與通氣效率。循環(huán)系統(tǒng)支持密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）以維持有效灌注壓，同時(shí)優(yōu)化液體復(fù)蘇策略，避免容量過負(fù)荷或不足。監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），適時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、血小板或抗凝藥物（如肝素），同時(shí)控制感染源以減少凝血系統(tǒng)激活。膿毒癥相關(guān)性并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）管理通過血?dú)夥治鲈u估乳酸水平，優(yōu)化組織灌注以降低乳酸堆積，必要時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉，但需避免過度堿化導(dǎo)致氧離曲線左移。代謝性酸中毒糾正早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（低滲、短肽配方），補(bǔ)充谷氨酰胺與益生菌，預(yù)防腸道菌群移位及繼發(fā)性感染。腸屏障功能障礙干預(yù)預(yù)防性干預(yù)策略集束化感染控制措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作及導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防（如每日評估導(dǎo)管必要性、規(guī)范換藥流程），對多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離。早期康復(fù)介入在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐步開展被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床旁坐位訓(xùn)練，預(yù)防ICU獲得性肌無力及深靜脈血栓形成。免疫調(diào)節(jié)治療針對高危患者可考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）或粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）應(yīng)用，以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能，但需個(gè)體化評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)與隨訪PART06出院評估標(biāo)準(zhǔn)自主活動(dòng)能力恢復(fù)患者能夠完成基本日常生活動(dòng)作（如坐起、進(jìn)食），肌力評估達(dá)到4級以上（醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)分級標(biāo)準(zhǔn)）。生命體征穩(wěn)定患者需維持血壓、心率、呼吸頻率等關(guān)鍵指標(biāo)在正常范圍內(nèi)至少48小時(shí)，無急性器官功能障礙表現(xiàn)。家屬照護(hù)能力確認(rèn)確保主要照護(hù)者掌握傷口護(hù)理、藥物管理、緊急情況識別等必要技能，并通過模擬考核。感染控制達(dá)標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示炎癥標(biāo)志物（如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）持續(xù)下降至接近正常值，且無新發(fā)感染病灶。01020403隨訪計(jì)劃制定由重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、感染科專家、康復(fù)治療師共同參與，首次隨訪安排在出院后7天內(nèi)，后續(xù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整頻次。多學(xué)科聯(lián)合隨訪包括免疫功能評估（淋巴細(xì)胞亞群分析）、器官功能復(fù)查（肝腎功能、心臟超聲）、微生物學(xué)監(jiān)測（耐藥菌篩查）。為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備可穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)傳輸體溫、血氧、活動(dòng)量數(shù)據(jù)至醫(yī)院監(jiān)護(hù)平臺(tái)。專項(xiàng)檢測模塊采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表（PCL-5）定期評估，對陽性患者提供認(rèn)知行為治療或精神科轉(zhuǎn)診。心理干預(yù)整合01020403數(shù)字化遠(yuǎn)程監(jiān)測長期康復(fù)指導(dǎo)階梯式運(yùn)動(dòng)處方從床邊腳踏車訓(xùn)練開始，逐步過渡到抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，每周3次由康復(fù)師監(jiān)督的個(gè)性化訓(xùn)練課程。0