高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷就是糖尿病得另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者,約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因,如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發(fā)或促使病情惡化。老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓,缺乏明顯酮癥與意識(shí)進(jìn)行性喪失四大特點(diǎn)。臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與進(jìn)入昏迷前得一段過程,即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢,發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重得臨床表現(xiàn),呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振,惡心、嘔吐、腹痛等,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠。引起這些癥狀得基本原因就是由于滲透性利尿失水所致。典型期

如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療,則病情繼續(xù)發(fā)展,由于嚴(yán)重得失水引起血漿高滲與血容量減少,病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重得脫水與神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。(1)脫水嚴(yán)重,常伴循環(huán)衰竭:體格檢查可見體重明顯下降,皮膚干燥少汗與彈性下降,眼球凹陷,舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭得表現(xiàn),如脈搏細(xì)而快,脈壓縮小,臥位時(shí)頸靜脈充盈不全,立位時(shí)出現(xiàn)低血壓,甚至四肢厥冷,發(fā)紺呈休克狀態(tài),有得由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙:患者常有不同程度得神經(jīng)及精神癥狀,半數(shù)患者有意識(shí)障礙,約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識(shí)障礙外,患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷,除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累,常見者有腦卒中、不同程度得偏癱,全身性與局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn),包括失語、偏癱、眼球震顫與斜視,以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M(jìn)或消失,前庭功能障礙。有時(shí)有幻覺、胡言亂語、躁動(dòng)不安等。有時(shí)體溫可上升達(dá)到40℃以上,可能為中樞性高熱,亦可因各種感染所致,常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖與高血漿滲透壓,血液濃縮,黏稠度增高,易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成,尤以腦血栓為嚴(yán)重,導(dǎo)致較高得病死率診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血糖極度升高,通常大于33、3mmol/L2、電解質(zhì)紊亂,血清鈉常增高至＞150mmol/L,但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高,正?；蚪档?取決于患者脫水及腎臟得功能損害程度,以及血容量較少所致得繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

3、血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計(jì)算:血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍:280～300mmol/L。

10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了,稍作休息大家有疑問得,可以詢問與交流

4血尿素氮常中度升高,可達(dá)28、56～32、13mmol/L。血肌酐亦高,可達(dá)442～530、4μmol/L。5、白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高,紅細(xì)胞比容增大,血紅蛋白量可升高。6、尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿,尿糖強(qiáng)陽性,尿酮體陰性或弱陽性。

7、血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正?；蛏韵陆怠．?dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí),血pH值降低。8、血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高,伴酮癥酸中毒則較高。9、其她血漿生長(zhǎng)激素,皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高,血漿C肽測(cè)定含量可降低,但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。

治療原則1、補(bǔ)足血容量,糾正休克與高滲狀態(tài)。2、補(bǔ)充胰島素。3、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4、消除誘因,積極治療并發(fā)癥。

用藥原則

確診后應(yīng)積極搶救,通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理得關(guān)鍵,補(bǔ)液視失水程度而定,速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者,可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給,不宜過多、過快,以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中,積極治療誘因及伴隨病癥,亦為爭(zhēng)取康復(fù)得重點(diǎn),必須引起重視。常規(guī)治療

(1)補(bǔ)液:迅速補(bǔ)液,擴(kuò)充血容量,糾正血漿高滲狀態(tài),就是治療本癥得關(guān)鍵。①補(bǔ)液得種類與濃度,多主張治療開始即輸?shù)葷B液,好處就是:大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng);有利于恢復(fù)血容量與防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫;等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)得病人來說為相對(duì)低滲。具體用法可按以下得三種情況掌握:A、有低血容量休克者:應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水,以較快地提高血容量,升高血壓,改善腎血流,恢復(fù)腎臟功能,在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定,而血漿滲透壓仍高時(shí),改用0、45%氯化鈉液。B、血壓正常而血鈉＞150mmol/L者:開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下,血鈉在140～150mmol/L以下時(shí),應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液,若血糖降至13、89～16、67mmol/L時(shí),改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C、休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者,開始除補(bǔ)等滲液外,應(yīng)間斷輸血漿或全血。②補(bǔ)液量得估計(jì),按照脫水得程度,分為輕、中、重,分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補(bǔ)液速度按先快后慢得原則:第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1、5L,前4h補(bǔ)充1、5～3L,以后漸減慢速度,一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量得一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者,可給予呋塞米(速尿)40mg,應(yīng)注意病人得心功能,對(duì)老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。④補(bǔ)液途徑:使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。(2)小劑量應(yīng)用胰島素:本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者,對(duì)胰島素得敏感性較強(qiáng),故在治療過程中所需胰島素總量也較小,多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定,血糖下降速度穩(wěn)定,副作用也比較小,使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注,與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13、9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水,按每2～4g葡萄糖給1U胰島素得比例,在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注,病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。(3)補(bǔ)鉀:本病人體內(nèi)鉀總量減少,且用胰島素治療后血鉀即迅速下降,故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5、5mmol/L),治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握,每天3～8g不等。病人清醒后,鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對(duì)磷酸鹽得需要量很小,1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀,6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低與手足搐搦。(4)糾正酸中毒:部分病人同時(shí)存在酸中毒,一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者,每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml,用注射用水稀釋成等滲液1、4%靜脈滴注,療程1～3天,控制在600ml以內(nèi)。(5)治療誘因及并發(fā)癥:A、控制感染:感染就是最常見得誘因,也就是引起病人后期死亡得主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療,一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這就是降低病死率與治療成功得關(guān)鍵。B、維持重要臟器功能:合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量與速度,避免引起低血鉀與高血鉀,應(yīng)隨訪血鉀與心電圖。應(yīng)保持血漿與血糖下降速度,以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè),仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對(duì)癥處理,加強(qiáng)支持療法,以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療,以防血栓形成。老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50、0%～69、2%

降低高滲性昏迷病死率得主要因素有:1、減少誤診率在臨床工作中,遇意識(shí)障礙或休克得老人,即使無糖尿病病史,也應(yīng)警惕高滲性昏迷得可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)得實(shí)驗(yàn)室檢查,以免延誤診斷與救治。2、用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計(jì),分析高滲性昏迷死亡病人,發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前與被糾正后得各占一半。說明高滲狀態(tài)不就是惟一得致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。3、低滲溶液得合理應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用0、6%低滲鹽水。4、小劑量胰島素應(yīng)用可避免低血糖與腦水腫。5、積極處理合并得各器官功能衰竭。病歷摘要:患者,女性,53歲,因“惡心,嘔吐5天,昏迷4天”入院,于5天前出現(xiàn)腹瀉與發(fā)熱,繼而出現(xiàn)惡心與頻繁嘔吐與呼吸困難,到當(dāng)?shù)卦\所病情無好轉(zhuǎn),以后出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)后送至上級(jí)醫(yī)院就診。給予胰島素等治療神志恢復(fù)數(shù)小時(shí)再度出現(xiàn)深昏迷,因懷疑腦血管病變給予相應(yīng)治療,無好轉(zhuǎn)而來我院治療。糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例入院查體:T38、5。C,P114次/分,R20次/分,BP120/70mmHg、呈深昏迷狀態(tài),呼吸深大,壓眶發(fā)射消失,雙側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射消失,舌質(zhì)干燥,雙肺可聞及濕啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,雙下肢浮腫,雙側(cè)巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC11、8x109,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮體≥80mg/dl,大便呈褐色稀便,潛血(+++),血鉀3、1