消化性潰瘍的全科醫(yī)學(xué)處理PBL教學(xué)思路的設(shè)計

提出問題查找資料分組討論歸納總結(jié)教學(xué)目標(biāo)1、消化性潰瘍的定義；2、化性潰瘍的臨床表現(xiàn)；3、消化性潰瘍的病因及機(jī)制4、消化性潰瘍的檢查；5、消化性潰瘍的鑒別診斷；6、消化性潰瘍的并發(fā)癥；7、消化性潰瘍的治療及預(yù)防。案例患者，男，30歲，司機(jī)；既往體健。主訴：反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛2月余，再發(fā)2小時?，F(xiàn)病史：患者于2月前午餐進(jìn)食前無明顯誘因，突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，無放射，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，未就診，進(jìn)食后緩解，此后兩月來，上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作，多在空腹時、饑餓時疼痛，進(jìn)食或口服奧美拉唑即可緩解，2小時前，無明顯誘因，再發(fā)上腹痛，自服奧美拉唑未緩解，遂就診。問題一該患者的腹痛有何特點，初步考慮何種診斷，還需對患者做哪些了解?疼痛的特點多在空腹時、饑餓時疼痛，疼痛多為鈍痛，疼痛具有一定的節(jié)律性，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食或口服奧美拉唑后可緩解，根據(jù)以上特點，初步考慮患者為消化性潰瘍。進(jìn)一步的了解

個人史出生生長于安徽省蕭縣，無疫區(qū)接觸史，嗜煙，30支/日x8年，飲酒大量；

查體T36.4℃,R18次/分,P78次/分，BP120/80mmhg,神清，精神佳，皮膚黏膜無黃染，唇無紫紺，頸軟，無頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，心率78次/分，未聞及病理性雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，murppy征陰，麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分，四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。問題二

該患者應(yīng)完善哪些相關(guān)檢查？三大常規(guī)血液生化乙肝兩對半心電圖腹部彩超胃鏡胃鏡是消化性潰瘍診斷的首選方法問題三

消化性潰瘍應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？

1.胃癌

2.慢性胃炎

3.胃神經(jīng)官能癥

4.膽囊炎膽石病

5.胃泌素瘤

1.胃癌胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

2.慢性胃炎本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

3.胃神經(jīng)官能癥本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

4.膽囊炎膽石病多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。

5.胃泌素瘤本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹铅录?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。問題四

消化性潰瘍有哪些并發(fā)癥？

1.出血2.穿孔3.幽門狹窄4.胃潰瘍癌變1.出血是最常見的并發(fā)癥，一般占住院消化性潰瘍患者的25%，約有15%的出血患者無消化性潰瘍病史。有黑糞，或伴有嘔血。出血前可有腹痛加重。根據(jù)失血的快慢和多少，出現(xiàn)不同程度的失血表現(xiàn)，如眩暈、昏厥，甚至休克。2.穿孔可有急性、亞急性和慢性三種。急性穿孔比慢性穿孔多見且較兇險，消化性潰瘍住院患者中15%～18%因此而入院。急性穿孔多在飽餐后發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹劇痛，伴有彌漫性腹膜炎征。半數(shù)以上有氣腹征。有些潰瘍已與鄰近組織或器官粘著，故穿孔立無驟起腹痛，有局部腹膜炎征而無氣腹，稱慢性穿孔。介于急性和慢性穿孔之間者為亞急性穿孔，穿孔較小，只引起局部腹膜炎征。3.幽門梗阻潰瘍可引起幽門痙攣或水腫，而致功能性幽門梗阻，經(jīng)適當(dāng)治療，在痙攣或水腫消失后梗阻也隨之消失。幽門附近的潰瘍瘢痕形成的器質(zhì)性幽門梗阻，約占消化性潰瘍住院患者的3%～7%。狹窄發(fā)生后上腹痛的性質(zhì)和規(guī)律轉(zhuǎn)變，飯后立即或很快出現(xiàn)上腹絞痛，常伴有膨脹及由左至右移動的胃蠕動波，蠕動音和振水聲明顯。疼痛隨著蠕動的加強(qiáng)而增劇，可導(dǎo)致嘔吐而使疼痛緩解。癥狀以晚餐后加劇。嘔吐物量大，常含宿食，帶酸酵臭氣。全身表現(xiàn)有消瘦、失水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。常有堿中毒體征。4.癌變長期不愈的胃潰瘍可發(fā)生癌變，其發(fā)生率不易確定，一般認(rèn)為是少見的，占胃潰瘍的1.5%～5%，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。問題五

消化性潰瘍的治療方案通用藥名規(guī)格mg治療劑量（mg）維持劑量（mg）法莫替丁2020，每日2次20，每晚一次尼扎替丁150150，每日2次150，每晚一次雷尼替丁150150，每日2次150，每晚一次治療

1.抑酸：H2受體拮抗劑： 通用藥名規(guī)格（mg）治療劑量（mg）維持劑量（mg）埃索拉唑20，4040，每日一次20，每日一次奧美拉唑10，2020，每日二次20，每日一次泮托拉唑2040，每日一次20，每日一次蘭索拉唑3030，每日一次30，每日一次雷貝拉唑1020，每日一次10，每日一次治療PPI

抗生素克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、痢特靈、四環(huán)素。PPI埃索拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。鉍劑三鉀二枸櫞酸鉍、果膠鉍、次碳酸鉍。治療2.根除HP

治療可用1種PPI+2種抗生素或1種鉍劑+2種抗生素；（三聯(lián)療法）2種抗生素+1種鉍劑+1種PPI（四聯(lián)療法）；療程7-14天，抗生素視當(dāng)?shù)啬退幥闆r而定；療程結(jié)束后4周復(fù)查HP.治療3.保護(hù)胃黏膜：1）鉍劑；2）弱堿性抗酸藥：鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。抑酸藥使用4-6周，根治HP1-2周，可重疊，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變）轉(zhuǎn)診。問題六

消化性潰瘍的預(yù)防

注意精神與飲食調(diào)攝，避免過度緊張和情緒不寧，必要時可短期使用安定和鎮(zhèn)靜劑。飲食要定時，避免過饑過飽和過粗糙、過冷過熱和刺激性的飲食，如辛辣食品、濃茶、咖啡等；戒煙酒。服中藥時，脾胃虛寒者宜溫服，并在疼痛發(fā)作前眼藥；虛熱者，宜稍涼用，嘔吐者，可多次分服，或在服藥前用鮮生姜擦舌面。丸藥質(zhì)地較硬者，用溫開水化服。潰瘍病活動期宜少食多餐，給流食，半流食或飲食。1.飲食調(diào)養(yǎng)潰瘍病的發(fā)生與發(fā)作和飲食密切相關(guān)。冬季飲食的原則是滋陰潛陽，宜食用藕、木耳、生姜、鱉、龜、羊肉粥等，并注意進(jìn)食黃綠色蔬菜，如胡蘿卜、綠豆芽、油菜、菠菜等。2.運動調(diào)養(yǎng)改變不良的運動習(xí)慣，合理進(jìn)行體育鍛煉，可以減輕潰瘍病患者的自覺癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。室內(nèi)鍛煉可做強(qiáng)身按摩、打太極拳等：室外鍛煉可進(jìn)行慢跑、競走、滑冰、滑雪、做體操、球類等?；颊呖砂醋陨砬闆r選擇鍛煉項目。

3.居室調(diào)養(yǎng)居室環(huán)境好壞，影響著人的情緒、睡眠和休息，因此，與潰瘍病的發(fā)生有一定關(guān)