射血分?jǐn)?shù)保留的心衰共識(shí)更新診療新進(jìn)展20262025年11月24日，《中國(guó)循環(huán)雜志》正式發(fā)布了《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2025》。作為2023年版的首度更新，本次共識(shí)吸納了多項(xiàng)重磅新證據(jù)，徹底改變了HFpEF“診斷模糊、治療乏術(shù)”的困境。一、為何HFpEF成為心衰臨床“主戰(zhàn)場(chǎng)”？過(guò)去，臨床焦點(diǎn)多在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。然而，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HFpEF已占全體心衰患者的近50%。我國(guó)≥35歲人群心衰患病率約1.3%，估計(jì)患者達(dá)890萬(wàn)。更嚴(yán)峻的是預(yù)后：我國(guó)心衰中心數(shù)據(jù)顯示，住院HFpEF患者出院后1年全因死亡率為11.9%，3年死亡率高達(dá)25.4%。心血管死亡占HFpEF死因的60%-70%。更新亮點(diǎn)：本次更新基于過(guò)去兩年HFpEF領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，特別是多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，為診斷和治療帶來(lái)了全新變革。二、診斷路徑：從“推測(cè)”到“證實(shí)”，更為清晰1.診斷標(biāo)準(zhǔn)更貼合中國(guó)臨床實(shí)踐更新前：主要依賴(lài)歐美提出的心力衰竭保留射血分?jǐn)?shù)診斷評(píng)分（H?FPEF評(píng)分）和歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)超聲心動(dòng)圖和利鈉肽評(píng)分（HFA-PEFF評(píng)分），但這些評(píng)分在亞洲人群中的適用性存在局限（特異性高、敏感性不足）。更新后：強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)、利鈉肽、心臟影像和功能學(xué)檢查的綜合評(píng)估，并優(yōu)化流程，新增了左心房?jī)?nèi)徑、左心室壁厚度及肺動(dòng)脈收縮壓等易獲取的超聲參數(shù)。臨床價(jià)值：提高了診斷的敏感性和可行性，尤其適合資源不均的地區(qū)。2.利鈉肽診斷閾值與局限共識(shí)明確：利鈉肽是重要診斷依據(jù)，但必須理解其局限性：竇性心律：B型利鈉肽（BNP）≥35pg/ml或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/ml房顫患者：BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml關(guān)鍵提醒：約20%經(jīng)有創(chuàng)檢查證實(shí)的HFpEF患者利鈉肽水平低于上述閾值，因此利鈉肽正常絕不能完全排除HFpEF。3.標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程對(duì)于疑似患者，我們可遵循以下清晰路徑進(jìn)行診斷（圖1）：圖1:

HFpEF診斷流程圖三、病因分型管理：從“粗放”到“精細(xì)”共識(shí)首次系統(tǒng)提出基于病因的HFpEF分型管理策略，這是本次更新的核心亮點(diǎn)。表1：HFpEF病因分型及管理要點(diǎn)分型命名管理要點(diǎn)HFpEF-1血管疾病相關(guān)嚴(yán)格控壓；冠心病使用他汀；必要時(shí)血運(yùn)重建HFpEF-2心肌病相關(guān)肥厚型心肌病使用β阻滯劑；心臟淀粉樣變使用氯苯唑酸HFpEF-3右心和肺動(dòng)脈疾病相關(guān)針對(duì)肺部疾病和肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)項(xiàng)治療HFpEF-4瓣膜病和心律失常相關(guān)房顫患者節(jié)律/室率控制+抗凝；嚴(yán)重瓣膜病干預(yù)HFpEF-5心臟外疾病相關(guān)控制代謝病；肥胖者減重；糾正貧血/鐵缺乏臨床體會(huì)：此分型讓治療有的放矢。在門(mén)診，我們首先要做的就是將患者“分型對(duì)號(hào)”，評(píng)估其主導(dǎo)病因是什么，這直接決定了治療的主攻方向。四、治療突破：選藥從“有限”到“豐富”這是本次更新最振奮人心的部分，HFpEF治療終于迎來(lái)了多個(gè)擁有高級(jí)別證據(jù)的藥物。1.藥物治療新格局表2：HFpEF藥物治療推薦要點(diǎn)藥物類(lèi)別代表藥物推薦強(qiáng)度關(guān)鍵適用人群核心證據(jù)與說(shuō)明SGLT2抑制劑（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）達(dá)格列凈、恩格列凈強(qiáng)推薦所有HFpEF患者降低心衰住院/心血管死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)約20%，成為基石用藥ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）沙庫(kù)巴曲纈沙坦強(qiáng)推薦LVEF≤57%的患者尤其適合射血分?jǐn)?shù)“偏低”的HFpEF患者，降低住院風(fēng)險(xiǎn)MRA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）非奈利酮強(qiáng)推薦所有HFpEF患者降低心衰惡化復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)16%，尤其關(guān)注腎功能與血鉀MRA螺內(nèi)酯條件推薦非奈利酮不可及、LVEF<60%經(jīng)濟(jì)選擇，注意監(jiān)測(cè)高鉀血癥GLP-1RA（胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑）司美格魯肽條件推薦BMI（體重指數(shù)）≥30kg/m2的HFpEF顯著減重并改善心衰癥狀與活動(dòng)耐量GIP/GLP-1RA（葡萄糖依賴(lài)性促胰島素多肽/胰高血糖素樣肽-1雙受體激動(dòng)劑）替爾泊肽條件推薦BMI≥30kg/m2的HFpEF降低心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)38%核心更新深度解讀：（1）SGLT2抑制劑：奠定基石地位更新前：證據(jù)主要針對(duì)HFrEF。更新后：強(qiáng)推薦用于所有HFpEF患者，無(wú)論是否合并糖尿病。依據(jù)：根據(jù)EMPEROR-Preserved研究計(jì)算，恩格列凈的需治療人數(shù)（NNT）約為31（即在約26個(gè)月的治療期內(nèi)，每用恩格列凈治療31位患者，可預(yù)防1次心血管死亡或心衰住院事件）。DELIVER研究也得出了類(lèi)似的NNT（32）。這一指標(biāo)為SGLT2抑制劑在HFpEF患者中帶來(lái)明確臨床獲益提供了有力證據(jù)。臨床價(jià)值：SGLT2抑制劑成為HFpEF治療方案的基石，應(yīng)盡早啟動(dòng)。（2）ARNI：明確優(yōu)勢(shì)人群更新前：在HFpEF中療效不明確。更新后：強(qiáng)推薦用于LVEF≤57%的HFpEF患者。依據(jù)：PARAGON-HF研究顯示，在此范圍內(nèi)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低22%。臨床價(jià)值：為那些“射血分?jǐn)?shù)不算太高”的患者提供了強(qiáng)效藥物。（3）非奈利酮：全新選擇更新前：螺內(nèi)酯證據(jù)矛盾，療效不確切。更新后：新增對(duì)非奈利酮的強(qiáng)推薦。依據(jù)：FINEARTS-HF研究顯示其降低心衰惡化事件風(fēng)險(xiǎn)18%。臨床價(jià)值：尤其適合合并糖尿病、慢性腎臟病的HFpEF患者，但需監(jiān)測(cè)血鉀。（4）針對(duì)肥胖的靶向治療更新前：肥胖型HFpEF缺乏特異性藥物。更新后：推薦BMI≥30kg/m2者使用GLP-1RA或GIP/GLP-1RA。依據(jù)：STEP-HFpEF系列研究證實(shí)，司美格魯肽顯著改善癥狀、活動(dòng)耐量并減輕體重；SUMMIT試驗(yàn)顯示替爾泊肽顯著降低主要臨床事件風(fēng)險(xiǎn)。臨床價(jià)值：首次將強(qiáng)效減重藥物納入心衰治療，實(shí)現(xiàn)了對(duì)因治療。2.

藥物治療路徑：清晰的臨床決策圖診斷后，治療決策可遵循以下路徑，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化（圖2）：圖2

HFpEF藥物治療路徑圖3.明確不推薦的治療：避免資源浪費(fèi)共識(shí)明確，不推薦常規(guī)使用以下藥物或器械治療HFpEF本身（除非有其他強(qiáng)適應(yīng)證）：伊伐布雷定外源性硝酸鹽磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑（注：該藥物雖在HFrEF中有一席之地，但對(duì)HFpEF無(wú)效）心房分流裝置（目前證據(jù)不支持用于HFpEF）依據(jù)：多項(xiàng)專(zhuān)門(mén)研究（如EDIFY、NEAT-HFpEF、RELAX、VITALITY-HFpEF和REDUCELAP-HFII）上述藥物或器械均未顯示對(duì)HFpEF患者有益。五、綜合管理：成功的基石1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：強(qiáng)推薦的“非藥處方”推薦：強(qiáng)推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)以改善患者活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。依據(jù)：Ex-DHF研究等證實(shí)，可改善峰值攝氧量、六分鐘步行距離和生活質(zhì)量評(píng)分。實(shí)踐建議：為患者制定個(gè)體化方案，結(jié)合有氧、抗阻和呼吸肌訓(xùn)練。2.合并癥管理：決定預(yù)后關(guān)鍵成功管理HFpEF，合并癥管理是核心環(huán)節(jié)：高血壓：嚴(yán)格控壓。<65歲目標(biāo)為120-129/70-79mmHg，≥65歲為130-139/70-79mmHg。房顫：節(jié)律與室率控制并重，所有患者評(píng)估抗凝。冠心?。河羞m應(yīng)癥者積極血運(yùn)重建。睡眠呼吸暫停：推動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣治療。貧血與鐵缺乏：明確原因并糾正。六、臨床啟示與行動(dòng)要點(diǎn)《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2025》為臨床實(shí)踐帶來(lái)了根本性改變。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)立即行動(dòng)：更新診斷思維：熟練掌握新診斷流程，對(duì)疑似患者積極利用利鈉肽和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行篩查與確認(rèn)。建立治療新習(xí)慣：將SGLT2抑制劑和非奈利酮作為HFpEF的基礎(chǔ)治療，并根據(jù)患者特征（如射血分?jǐn)?shù)、體重）精準(zhǔn)加用ARNI或減重藥物。堅(jiān)持綜合管理：將運(yùn)動(dòng)康復(fù)和合并癥管理提升到與藥物治療同等重要的地位。HFpEF不再是“難診斷、沒(méi)法治”的疾病，新共識(shí)為我們提供了清晰的診療路線圖，并推薦了可用藥，指出了無(wú)效藥物和器械。深