2型糖尿病患者的住院期間血糖管理規(guī)范演講人2型糖尿病患者的住院期間血糖管理規(guī)范住院血糖管理的重要性與核心原則在臨床工作中，我深刻體會到住院期間的血糖管理是2型糖尿?。═2DM）患者整體治療的關鍵環(huán)節(jié)。與非住院患者相比，住院患者常合并急性疾病、手術應激、藥物調整等多重因素，血糖更易出現劇烈波動，不僅影響原發(fā)病的治療效果，還可能增加感染、心腦血管事件、死亡等不良結局的風險。數據顯示，住院高血糖（血糖>7.8mmol/L）的發(fā)生率可達32%-38%，且與住院時間延長、醫(yī)療費用增加顯著相關。因此，規(guī)范住院血糖管理，對改善患者預后、保障醫(yī)療安全具有重要意義。住院血糖管理的核心原則可概括為“個體化目標、安全優(yōu)先、動態(tài)調整、多學科協(xié)作”。個體化目標強調根據患者年齡、并發(fā)癥、病程、治療意愿及病情嚴重程度制定差異化的血糖控制范圍；安全優(yōu)先要求在控制高血糖的同時，嚴格防范低血糖事件（尤其是老年及重癥患者）；動態(tài)調整需基于血糖監(jiān)測結果，及時優(yōu)化治療方案；多學科協(xié)作則需內分泌科、護理團隊、營養(yǎng)科、外科等多學科共同參與，實現全程管理。入院全面評估與風險分層住院血糖管理的第一步是對患者進行全面評估，明確血糖異常的原因、風險分層及個體化治療方向。這一環(huán)節(jié)如同“導航系統(tǒng)”，為后續(xù)治療策略的制定提供精準依據。01糖尿病基礎信息糖尿病基礎信息1-病程：明確糖尿病診斷時間、既往血糖控制水平（如近3個月HbA1c）、既往治療方案（口服降糖藥種類及劑量、胰島素使用方案及依從性）。2-并發(fā)癥：是否存在糖尿病大血管病變（冠心病、腦血管病、外周動脈疾?。?、微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變）及其他慢性并發(fā)癥（如糖尿病足）。3-既往低血糖史：重點關注近3個月內是否發(fā)生低血糖事件（血糖<3.9mmol/L）及嚴重程度（有無意識障礙、抽搐等）。02當前病情評估當前病情評估-應激狀態(tài)：評估是否存在感染、發(fā)熱、手術、創(chuàng)傷、急性胰腺炎等應激因素，應激狀態(tài)會導致胰島素抵抗增加，血糖顯著升高。-住院原因：明確是因糖尿病急性并發(fā)癥（如高血糖危象）、慢性并發(fā)癥急性發(fā)作（如糖尿病足感染、糖尿病腎病進展），還是因非糖尿病疾?。ㄈ绺腥?、手術、心腦血管事件）入院。-合并疾?。菏欠窀文I功能不全、心力衰竭、營養(yǎng)不良等，這些疾病會影響降糖藥物的代謝與排泄，增加治療難度。01020303血糖相關指標血糖相關指標-即刻血糖：入院時檢測空腹血糖、隨機血糖，明確當前血糖水平。-糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個月平均血糖水平，有助于區(qū)分“新發(fā)糖尿病”與“已診斷糖尿病血糖控制不佳”。若HbA1c≥9%或伴顯著高血糖癥狀（如多尿、多飲），提示可能存在慢性高血糖狀態(tài)。-血酮體、血氣分析：懷疑糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲高血糖狀態(tài)（HHS）時，需立即檢測，明確是否存在急性并發(fā)癥。04器官功能評估器官功能評估-肝腎功能：檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、估算腎小球濾過率（eGFR），指導降糖藥物選擇（如二甲雙胍、SGLT-2i禁用于嚴重腎功能不全者）。-血脂、尿微量白蛋白：評估代謝紊亂及早期糖尿病腎病風險。低血糖風險分層根據患者特征，將低血糖風險分為高危、中危、低危三級，指導監(jiān)測頻率與治療方案調整：-高危人群：年齡>65歲、病程>10年、反復低血糖史、肝腎功能不全、使用胰島素或胰島素促泌劑（如磺脲類）、合并心腦血管疾病。此類患者需每小時監(jiān)測血糖，避免目標值過嚴。-中危人群：年齡45-65歲、病程5-10年、無并發(fā)癥、使用非胰島素促泌劑口服藥（如二甲雙胍、DPP-4i）。需每2-4小時監(jiān)測血糖。-低危人群：年齡<45歲、病程<5年、無并發(fā)癥、生活方式控制或單用非胰島素促泌劑?？擅?-6小時監(jiān)測血糖。低血糖風險分層住院期間血糖監(jiān)測規(guī)范血糖監(jiān)測是住院血糖管理的“眼睛”，通過動態(tài)數據評估治療效果、預警低血糖風險、指導方案調整。規(guī)范的監(jiān)測需覆蓋頻率、時間點、工具選擇及數據解讀等全流程。05常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測1-空腹血糖：每日晨起6:00-8:00（早餐前）監(jiān)測，反映基礎胰島素分泌及肝糖輸出情況。2-餐后血糖：三餐后2小時（從吃第一口飯開始計時）監(jiān)測，評估餐時胰島素分泌及飲食對血糖的影響。3-睡前血糖（22:00左右）：預防夜間低血糖，尤其適用于使用胰島素或磺脲類藥物者。06強化監(jiān)測強化監(jiān)測-對于血糖波動大、使用胰島素泵、調整治療方案或存在低血糖風險者，需增加監(jiān)測頻率：如三餐前、餐后1小時、睡前、凌晨3:00，必要時每2小時監(jiān)測1次。-急性并發(fā)癥患者（如DKA、HHS）需每小時監(jiān)測血糖，直至病情穩(wěn)定。07特殊情況監(jiān)測特殊情況監(jiān)測-手術患者：術前1天、術中（每30-60分鐘）、術后24小時內每2-4小時監(jiān)測，直至恢復經口飲食。-感染患者：感染急性期每4小時監(jiān)測1次，感染控制后改為常規(guī)監(jiān)測。08指尖血糖監(jiān)測指尖血糖監(jiān)測-適用于大多數住院患者，操作便捷，可實時反映血糖變化。需注意：-嚴格消毒采血部位（75%酒精，自然干燥，避免碘伏消毒），防止感染。-采血深度適宜（成人1-2mm），避免擠壓手指（導致組織液混入，結果偏低）。-定期校準血糖儀，每天使用質控液檢測，確保誤差在±15%以內。09持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）01-適用于血糖波動大、低血糖風險高、需要全面評估血糖譜的患者（如重癥監(jiān)護室患者、圍手術期患者）。02-優(yōu)勢：可提供連續(xù)72小時血糖數據，包括血糖波動趨勢（如血糖標準差、TIR、TBR、TAR），發(fā)現“無癥狀低血糖”。03-注意事項：傳感器需每7-14天更換，避免在疤痕、水腫部位粘貼；每日至少3次指尖血糖校準，確保數據準確性。血糖記錄與數據解讀-規(guī)范記錄：使用統(tǒng)一血糖記錄單，詳細記錄監(jiān)測時間、血糖值、對應時間點（如餐前/餐后）、用藥情況、飲食/運動事件（如未進食、嘔吐、下床活動）。-趨勢分析：重點關注“血糖漂移”（如餐后2小時血糖較餐前升高>4.4mmol/L）、“持續(xù)高血糖”（如空腹血糖>7.0mmol/L持續(xù)3天）及“夜間低血糖”（如凌晨3:00血糖<3.9mmol/L），結合飲食、藥物、應激因素分析原因，及時調整方案。血糖記錄與數據解讀血糖控制目標與個體化策略住院血糖管理需避免“一刀切”，根據患者年齡、并發(fā)癥、病情嚴重程度制定個體化控制目標，平衡血糖控制獲益與低血糖風險。10非重癥患者（非手術、非ICU）非重癥患者（非手術、非ICU）-大多數患者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（若入院前HbA1c已達標，可適當放寬至7.0%-8.0%）。-老年患者（>65歲）或低血糖高危人群：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L，以避免低血糖為核心。11重癥患者（ICU）重癥患者（ICU）-推薦目標為血糖≤10.0mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。研究顯示，過于嚴格的血糖控制（如4.4-6.1mmol/L）會增加重癥患者低血糖風險，而≤10.0mmol/L的目標可在改善預后與安全性間取得平衡。12圍手術期患者圍手術期患者-術前：非急診手術需將血糖控制在空腹<7.8mmol/L、餐后<10.0mmol/L；急診手術需在術中及術后密切監(jiān)測，避免高血糖與低血糖。-術中：血糖控制在5.0-11.0mmol/L，使用胰島素靜脈輸注，避免皮下注射（吸收不穩(wěn)定）。-術后：恢復經口飲食后，過渡至皮下胰島素，目標同非重癥患者。13特殊人群特殊人群-妊娠期糖尿病患者：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L，需密切監(jiān)測，避免高血糖對胎兒的不良影響。-糖尿病急性并發(fā)癥患者：DKA治療期間，血糖下降速度以3-4mmol/h為宜，當血糖<13.9mmol/L時需補充葡萄糖，避免低血糖；HHS患者需緩慢降糖（每小時降低血糖2.3-5.6mmol/L），防止腦水腫。14生活方式干預基礎生活方式干預基礎-飲食管理：由營養(yǎng)科根據患者體重（BMI）、活動量制定個體化飲食方案。對于能正常進食者，每日碳水化合物攝入量應占總熱量的50%-60%（約200-300g），分3餐主餐+1-2次加餐（避免餐后血糖過高）；對于無法進食者，需腸內/腸外營養(yǎng)支持，同時監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量。-運動指導：病情穩(wěn)定者可進行床邊活動（如散步、肢體屈伸），每次20-30分鐘，每日2-3次；合并急性并發(fā)癥（如DKA、感染）或嚴重并發(fā)癥（如心功能不全、糖尿病足潰瘍）者需臥床休息，避免運動。15降糖藥物選擇與調整降糖藥物選擇與調整-口服降糖藥：-二甲雙胍：一線藥物，適用于無禁忌癥（eGFR<30mL/min/1.73m2、急性心力衰竭、肝功能不全）的患者。住院期間若出現嘔吐、腹瀉、腎功能惡化，需暫時停用。-SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）：適用于合并心腎保護的T2DM患者，但需注意住院期間可能出現尿糖陽性（干擾血糖監(jiān)測）、尿路感染風險增加，eGFR<30mL/min/1.73m2時禁用。-DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。旱脱秋L險小，適用于老年及肝腎功能不全者，但需注意與胰島素聯用時可能增加水腫風險。降糖藥物選擇與調整-磺脲類/格列奈類：低血糖風險較高，住院期間一般不作為首選，僅在無胰島素使用條件時謹慎使用（如患者拒絕胰島素）。-胰島素治療：-適用人群：血糖顯著升高（如空腹>13.9mmol/L、HbA1c>9%）、口服藥療效不佳、合并急性并發(fā)癥（DKA、HHS）、手術、重癥患者。-治療方案：-基礎+餐時胰島素：基礎胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）睡前給予，控制空腹血糖；餐時胰島素（如門冬胰島素、賴脯胰島素）三餐前給予，覆蓋餐后血糖。起始劑量：基礎胰島素0.1-0.2U/kgd，餐時胰島素0.05-0.1U/kg餐，根據血糖調整（空腹血糖>7.0mmol/L，每次增加2-4U；餐后血糖>10.0mmol/L，每次增加1-2U）。降糖藥物選擇與調整-預混胰島素（如門冬胰島素30、賴脯胰島素25）：適用于血糖波動較小、飲食規(guī)律的患者，每日2次（早餐前、晚餐前），起始劑量0.2-0.4U/kgd，按1:1分配至早晚。01-胰島素靜脈泵：適用于需嚴格控制血糖的患者（如圍手術期、DKA），可模擬生理胰島素分泌，靈活調整劑量。02-劑量調整原則：根據“空腹血糖調整基礎胰島素，餐后血糖調整餐時胰島素”的原則，每2-3天調整1次，避免頻繁調整導致血糖波動。03特殊情況下的血糖管理住院期間患者常合并多種復雜情況，需針對性制定血糖管理策略，避免“顧此失彼”。16糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）-診斷標準：血糖>13.9mmol/L、血酮體>3.0mmol/L或尿酮體（++以上）、pH<7.3、HCO3-<18mmol/L。-治療流程：-補液：第1小時輸入0.9%氯化鈉1-1.5L，后續(xù)每小時250-500ml，直至血糖<13.9mmol/L后改為5%葡萄糖+胰島素（1-2U/h）。-胰島素：首次靜脈負荷劑量0.1U/kg，隨后持續(xù)輸注0.1U/kgh，當血酮體正常、pH≥7.3后過渡至皮下胰島素。-補鉀：血鉀<5.2mmol/L時，在補液同時補鉀（每小時10-20mmol），避免低鉀血癥。17高滲高血糖狀態(tài)（HHS）高滲高血糖狀態(tài)（HHS）-診斷標準：血糖≥33.3mmol/L、有效血漿滲透壓≥320mOsm/kg、pH≥7.3、HCO3-≥18mmol/L、無明顯酮癥。-治療要點：補液（首選0.9%氯化鈉，速度略慢于DKA，避免誘發(fā)腦水腫）、胰島素（同DKA，但需更緩慢降糖）、糾正電解質紊亂、治療誘因（如感染）。低血糖的預防與處理1.低血糖定義：血糖<3.9mmol/L，無論有無癥狀均需處理；血糖<3.0mmol/L或伴意識障礙為嚴重低血糖。2.預防措施：-合理使用胰島素/胰島素促泌劑，避免單用強效促泌劑（如格列本脲）；-定時定量進餐，避免延遲進餐或減少進食量；-加強監(jiān)測（尤其睡前、凌晨），高?；颊邆溆锰妓衔铮ㄈ?5g葡萄糖片）。3.處理流程：-意識清醒者：立即給予15g碳水化合物（如4片葡萄糖片、120ml果汁），15分鐘后復測血糖，若仍<3.9mmol/L重復上述操作，直至血糖≥3.9mmol/L；低血糖的預防與處理-意識障礙者：靜脈推注50%葡萄糖40ml，隨后10%葡萄糖500ml靜脈滴注，意識清醒后給予口服碳水化合物；-記錄與上報：詳細記錄低血糖事件（時間、血糖值、可能原因、處理措施），上報科室質控小組，分析原因并調整方案。合并感染時的血糖管理感染是住院患者血糖升高的常見誘因，感染導致應激激素（皮質醇、胰高血糖素）分泌增加，胰島素抵抗加劇。-治療原則：積極控制感染（根據藥敏結果使用抗生素），同時強化血糖控制，目標為空腹<7.8mmol/L、隨機<10.0mmol/L；-藥物調整：感染急性期暫?？诜堤撬帲ㄈ缍纂p胍、SGLT-2i），改為胰島素治療，根據感染嚴重程度增加胰島素劑量（如基礎胰島素增加20%-30%）；-監(jiān)測頻率：感染期每4小時監(jiān)測1次血糖，感染控制后過渡至常規(guī)監(jiān)測。合并感染時的血糖管理多學科協(xié)作與護理管理住院血糖管理絕非內分泌科“單打獨斗”，需多學科團隊（MDT）共同參與，形成“評估-治療-監(jiān)測-教育”的閉環(huán)管理。多學科團隊分工021.內分泌科：負責制定血糖管理方案、調整降糖藥物、處理復雜血糖問題（如難治性高血糖、反復低血糖）。在右側編輯區(qū)輸入內容2.護理團隊：執(zhí)行血糖監(jiān)測、胰島素注射、健康教育，是血糖管理的“執(zhí)行者”與“觀察者”。需注意：-胰島素注射規(guī)范：使用胰島素專用注射器/筆，注射部位輪換（腹部、大腿外側、上臂三角?。?，避免在同一部位反復注射導致脂肪增生；-患者教育：向患者及家屬講解血糖監(jiān)測意義、胰島素注射方法、低血糖識別與處理，提高自我管理能力。01多學科團隊分工3.營養(yǎng)科：制定個體化飲食方案，計算每日總熱量（25-30kcal/kgd），合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪比例，指導食物選擇（如低GI食物、高纖維食物）。014.外科/相關科室：與內分泌科協(xié)作，制定圍手術期血糖管理方案，監(jiān)測術后血糖變化，預防術后感染與切口愈合不良。025.糖尿病教育師：開展住院患者糖尿病教育課程（每周2-3次），內容包括飲食控制、運動指導、藥物使用、并發(fā)癥預防，幫助患者建立長期管理意識。03護理管理流程標準化11.血糖監(jiān)測執(zhí)行：由責任護士根據醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖，記錄結果并反饋醫(yī)生；若血糖超出目標范圍（如>13.9mmol/L或<3.9mmol/L），立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。22.胰島素注射核對：嚴格執(zhí)行“三查七對”（查醫(yī)囑、查藥品、查患者；對床號、對姓名、對藥物名稱、對劑量、對時間、對用法、對有效期），避免用藥錯誤。33.健康教育路徑：入院24小時內完成初步評估，制定個體化教育計劃；住院期間每日進行1次針對性指導（如胰島素注射技巧、食物交換份）；出院前1天進行出院教育（藥物用法、復診時間、緊急情況處理）。護理管理流程標準化出院準備與長期血糖管理銜接住院血糖管理的最終目標是幫助患者平穩(wěn)過渡至社區(qū)/家庭長期管理，減少再住院風險。出院準備需涵蓋治療方案調整、健康教育及隨訪計劃制定。出院前評估與方案制定1.血糖控制評估：出院前3天連續(xù)監(jiān)測血糖（空腹、三餐后、睡前），確認血糖控制達標（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。2.治療方案調整：-若住院期間使用胰島素，出院前過渡至皮下胰島素（如基礎+餐時或預混胰島素），指導患者及家屬掌握胰島素注射技術；-若口服藥有效，調整為出院后長期方案（如二甲雙胍+DPP-4i），明確藥物用法及注意事項（如二甲雙胍餐中服用以減少胃腸道反應）。3.并發(fā)癥篩查：出院前檢查足背動脈搏動、神經感覺功能（如10g尼龍絲），篩查糖尿病足風險；檢查眼底、尿微量白蛋白，評估微血管病變進展。健康教育與技能培訓1.自我管理技能：-血糖監(jiān)測：演示指尖血糖監(jiān)測操作，指導患者正確使用血糖儀、記錄血糖日記；-胰島素注射：指導注射部位輪換、針頭一次性使用、胰島素儲存（未