可卡因成癮戒斷期個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，32歲，個體戶，已婚，育有1子（5歲），因“反復吸食可卡因5年，戒斷后出現焦慮、震顫3天”于202X年X月X日入院?；颊?年前因生意應酬首次接觸可卡因，初始劑量約0.1g/次，每周1次，后因耐受性逐漸增加劑量，近1年已增至0.5g/次，每日1次，吸食方式為鼻吸。3天前患者因妻子強烈要求及自身出現心悸、乏力癥狀，自行停止吸食可卡因，隨后出現全身震顫（以雙手明顯）、煩躁焦慮、夜間入睡困難（每晚僅入睡2-3小時），偶有惡心，無嘔吐、抽搐及意識障礙，為求系統(tǒng)戒斷治療入院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術及外傷史，無藥物過敏史。（二）身體評估生命體征：入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓145/95mmHg；體重62kg，較1個月前下降3kg（患者自述近1個月因吸食毒品后食欲下降，每日進食量僅為平時1/2）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，面色略顯蒼白，眼球結膜充血，雙手可見細微震顫（安靜狀態(tài)下明顯，活動后稍減輕），步態(tài)平穩(wěn)但動作協(xié)調性稍差（進食時餐具偶有晃動）。系統(tǒng)檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（三）實驗室與輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數11.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例75%（參考值50%-70%），血紅蛋白130g/L（參考值120-160g/L），血小板計數220×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示輕度炎癥反應。生化指標：肝功能（ALT85U/L，參考值0-40U/L；AST72U/L，參考值0-40U/L；TBIL15μmol/L，參考值3.4-20.5μmol/L），提示肝細胞輕度損傷；腎功能（BUN6.5mmol/L，參考值2.9-8.2mmol/L；Cr95μmol/L，參考值53-106μmol/L），指標正常；電解質（血鉀3.4mmol/L，參考值3.5-5.5mmol/L；血鈉138mmol/L，參考值135-145mmol/L；血氯102mmol/L，參考值96-108mmol/L），提示輕度低鉀血癥。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L（參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-25U/L），處于正常上限，排除急性心肌損傷。尿毒品檢測：可卡因代謝物（苯甲酰芽子堿）陽性，無其他毒品（嗎啡、甲基苯丙胺）代謝物。心電圖：竇性心動過速（心率105次/分），無ST-T段異常改變。（四）心理與社會評估心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分58分（輕度抑郁），簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分28分（認知功能基本正常）?；颊咦允觥艾F在手一直抖，心里特別慌，擔心戒不掉，也怕妻子和孩子不原諒我”，存在明顯焦慮、自責情緒，對戒毒前景缺乏信心。社會支持：患者與妻子因吸毒問題已分居2個月，妻子對其行為不滿但仍關心孩子成長；父母年邁（均65歲以上），居住在外地，知曉患者吸毒但缺乏戒毒相關知識，僅能提供經濟支持；生意伙伴因知曉其吸毒史減少合作，社交圈逐漸縮小，社會支持系統(tǒng)薄弱。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙的風險與可卡因戒斷導致中樞神經系統(tǒng)興奮性增高有關。患者雖目前神志清楚，但存在戒斷后震顫、焦慮等癥狀，若病情進展可能出現意識模糊、幻覺等意識障礙，需重點防范。（二）焦慮與可卡因戒斷反應（震顫、失眠）及對戒毒前景擔憂有關。患者SAS評分65分（中度焦慮），表現為煩躁、情緒不穩(wěn)定、主動溝通意愿低，夜間因焦慮難以入睡。（三）有受傷的風險與雙手震顫、動作協(xié)調性下降有關。患者雙手細微震顫，日?；顒樱ㄈ邕M食、洗漱、如廁）中易出現餐具掉落、碰撞等情況，存在跌倒、劃傷等受傷風險。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與戒斷后食欲下降、惡心及能量消耗增加有關?；颊呓?天每日進食量僅為平時1/2，體重1個月內下降3kg，血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀），提示營養(yǎng)攝入不足。（五）知識缺乏缺乏可卡因成癮危害及戒斷期自我護理知識?；颊邔煽ㄒ驅е碌母喂δ軗p傷、心血管風險認知不足，自行停藥后未采取科學應對戒斷癥狀的措施，且不清楚出院后復吸預防方法。（六）社會支持不足與家庭關系緊張、社交圈縮小有關?；颊吲c妻子分居，父母缺乏戒毒護理知識，生意伙伴合作減少，缺乏情感支持及實際康復幫助，可能影響戒毒依從性。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內）患者意識保持清楚，生命體征穩(wěn)定（脈搏80-100次/分，血壓120-140/80-90mmHg），雙手震顫程度減輕（震顫評分從1級降至0級）。焦慮癥狀緩解，SAS評分降至50分以下，能主動向護士表達內心感受，夜間入睡時間延長至5-6小時。未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件，掌握2種自我保護技巧（如進食時使用防滑餐墊）。食欲改善，每日進食量恢復至平時2/3以上，血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L，體重無進一步下降。能說出3項可卡因成癮的危害（如肝損傷、心動過速）及2項戒斷期自我護理方法（如飲食調整、放松訓練）。（二）長期目標（入院4周，出院時）患者戒斷癥狀（震顫、焦慮、失眠）完全消失，生命體征平穩(wěn)（脈搏70-90次/分，血壓120/80mmHg左右），肝功能（ALT、AST）、電解質（血鉀）恢復正常。心理狀態(tài)穩(wěn)定，SAS評分≤40分，SDS評分≤35分，能主動應對復吸誘惑，制定個性化復吸預防計劃。營養(yǎng)狀況改善，每日進食量恢復正常，體重增至64kg以上，掌握均衡飲食搭配方法。家庭關系改善，妻子愿意與患者共同居住并參與康復過程，父母掌握基本戒毒護理知識，患者能主動參與戒毒互助小組活動。完全掌握出院后復查計劃（時間、項目）及復吸應對措施，出院后1個月內無復吸行為。四、護理過程與干預措施（一）生理護理：緩解戒斷癥狀，維持機體穩(wěn)定生命體征與意識監(jiān)測采用多功能監(jiān)護儀每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日早晚各1次評估意識狀態(tài)（定向力、反應速度），并記錄于護理記錄單。入院第1天，患者脈搏102次/分、血壓145/95mmHg，遵醫(yī)囑給予美托洛爾12.5mg口服，每日2次（控制心率、血壓）；每日用0-3級評分法（0級：無震顫；1級：細微震顫，僅觸及可察覺；2級：肉眼可見，不影響活動；3級：明顯震顫，影響活動）評估震顫程度，入院時為1級，每日記錄3次（早、中、晚）。干預后第3天，患者脈搏降至92次/分、血壓135/85mmHg；第5天，雙手震顫降至0級，生命體征持續(xù)穩(wěn)定。戒斷癥狀針對性護理震顫護理：指導患者進行手部放松訓練，即緩慢握拳（維持5秒）-松拳（維持5秒），每次10分鐘，每日3次，訓練時護士在旁指導，確保動作規(guī)范；日?；顒又刑峁┹o助工具，如使用帶吸盤的防滑餐墊（防止餐具滑動）、手柄加粗的牙刷（便于握持），減少震顫對生活的影響。失眠護理：創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境（夜間拉窗簾、調暗燈光，避免查房時大聲交談），指導患者睡前1小時避免使用電子設備，進行漸進式肌肉放松訓練（從腳部開始，依次收縮-放松腿部、腹部、上肢肌肉，每次20分鐘）；若入睡困難超過30分鐘，遵醫(yī)囑給予唑吡坦10mg口服（每晚1次），入院前3天需用藥輔助睡眠，第4天起患者可自行入睡，睡眠時間延長至6小時。惡心護理：給予清淡易消化飲食（如小米粥、蔬菜湯），避免油膩、辛辣食物；惡心發(fā)作時指導患者深呼吸（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣2秒，用口緩慢呼氣5秒），每次5-8分鐘，每日3次；入院第2天，患者惡心癥狀完全消失，食欲開始改善。營養(yǎng)支持護理與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化飲食計劃，每日保證熱量攝入1800-2000kcal、蛋白質60-70g，增加含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，每100g香蕉含鉀約358mg），每日分3餐+2次加餐（上午10點：牛奶200ml+雞蛋1個；下午3點：蘋果1個+堅果10g）。每日晨間空腹測量體重，記錄飲食攝入情況（進食量、食物種類），入院時體重62kg，第7天增至63kg；遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次，第4天復查血鉀3.6mmol/L（恢復正常），停用補鉀藥物。用藥護理遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，每日3次（緩解焦慮、震顫）、水飛薊賓膠囊100mg口服，每日3次（保肝治療），與美托洛爾、唑吡坦聯合使用。給藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、用法，告知患者藥物作用及不良反應（如地西泮可能引起輕微嗜睡，美托洛爾可能導致乏力），若出現不適及時告知護士；每日觀察藥物療效及不良反應，患者服藥期間未出現明顯嗜睡、乏力，第21天復查肝功能：ALT45U/L、AST40U/L（接近正常），繼續(xù)服用水飛薊賓至出院。（二）心理護理：改善情緒狀態(tài)，增強戒毒信心急性期心理支持（入院1-7天）每日安排30分鐘一對一溝通時間，以傾聽為主，避免評判性語言（如不使用“你怎么能吸毒”等表述），用共情式回應（如“我能理解戒斷時的震顫讓你很不舒服，我們一起想辦法緩解”）建立信任關系。患者入院初期情緒煩躁、不愿交流，通過護士耐心陪伴（如坐在床邊與其一起看孩子照片），第3天開始主動訴說對妻子和孩子的思念，焦慮情緒略有緩解（SAS評分降至58分）。認知行為干預（入院8-21天）每周開展2次認知行為療法（CBT）小組活動（每次60分鐘，與其他2-3名戒毒患者共同參與），內容包括：認知重塑：結合患者肝功能異常、心動過速的檢查報告，用通俗語言講解可卡因對肝臟、心血管系統(tǒng)的危害，糾正“偶爾吸食沒關系”的錯誤認知；高危情境識別：引導患者回憶既往復吸經歷（如之前停藥后因生意應酬復吸），識別復吸高危因素（應酬、與吸毒朋友接觸、情緒低落），共同制定應對策略（如“遇到應酬時，提前告知朋友自己在戒毒，選擇喝果汁而非酒精”“與吸毒朋友斷絕聯系，刪除聯系方式”）；情緒管理訓練：教授正念呼吸法（專注于呼吸，排除雜念，每次15分鐘，每日1次），患者練習后反饋“做呼吸訓練時，心里沒那么慌了”，第14天SAS評分降至48分。復吸預防教育（入院22-28天）與患者共同分析既往復吸原因（如之前因焦慮無應對方法而復吸），制定個性化復吸預防計劃：建立“情緒-行為”記錄手冊，患者每日記錄情緒狀態(tài)（如焦慮、開心）及對應行為，每周與護士一起回顧，及時發(fā)現潛在問題（如情緒低落時易產生吸毒念頭）；制作“戒毒提醒卡”，正面貼孩子照片，背面寫鼓勵話語（如“為了孩子，再難也要堅持”），讓患者隨身攜帶，出現復吸沖動時查看；模擬復吸情境（如“若朋友遞可卡因給你，你會怎么回應”），幫助患者練習拒絕技巧（如“我在戒毒，你也別吸了，對身體不好”），增強應對信心。（三）社會支持干預：重建支持系統(tǒng)，鞏固戒毒效果家庭支持重建家屬溝通：入院第7天邀請患者妻子來院，由心理咨詢師主持家庭治療會談（每次90分鐘），幫助妻子了解可卡因戒斷期患者的心理特點（如焦慮、煩躁是正常戒斷反應），緩解其對患者的不滿情緒；引導雙方表達內心感受，患者向妻子道歉并承諾堅持戒毒，妻子表示愿意嘗試原諒，同意出院后共同居住。家屬培訓：入院第14天邀請患者父母來院，開展戒毒知識講座（內容包括戒斷期護理要點、復吸預防方法），發(fā)放圖文版護理手冊；現場演示放松訓練方法，指導父母在患者出現焦慮時協(xié)助其訓練，父母表示“之前不知道怎么幫他，現在知道要多陪他說話，幫他放松”。社會資源鏈接聯系當地匿名戒毒會（NA），為患者提供每周1次的線下互助活動信息（時間、地點），介紹2名成功戒毒1年以上的志愿者與患者建立微信聯系，志愿者分享自身戒毒經歷（如“我戒斷時也手抖，堅持放松訓練就好了”），患者反饋“聽了志愿者的話，覺得自己也能戒掉”；同時，為患者推薦低應酬風險的職業(yè)方向（如社區(qū)便利店經營），避免因生意應酬再次接觸毒品。（四）健康指導：強化自我管理，保障出院后康復用藥與復查指導出院前1天，用通俗易懂的語言告知患者需繼續(xù)服用的藥物（水飛薊賓膠囊100mg，每日3次，共1個月），發(fā)放用藥指導卡（標注藥物名稱、用法、不良反應）；詳細說明出院后復查計劃：出院后1周復查血常規(guī)、電解質，1個月復查肝功能、尿毒品檢測，3個月復查全面生化指標，預留醫(yī)生及護士聯系方式（電話、微信），方便患者隨時咨詢。生活與飲食指導指導患者保持規(guī)律作息（每日22:00前入睡，7:00起床），避免熬夜；適當進行體育鍛煉（如散步、慢跑，每次30分鐘，每周3-5次），增強體質；飲食上繼續(xù)保持清淡、均衡，避免飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品，每日保證攝入1份含鉀食物（如1根香蕉），防止低鉀血癥復發(fā)。復吸應對指導梳理復吸早期信號（如焦慮、失眠、渴望吸毒、情緒低落），告知患者出現上述信號時，立即采取措施：①給家屬或志愿者打電話傾訴；②外出散步或進行放松訓練；③若信號持續(xù)超過24小時，及時到醫(yī)院就診；同時，指導患者避免進入既往吸毒場所（如KTV、酒吧），減少復吸誘因。五、護理反思與改進（一）護理成效總結患者經過28天系統(tǒng)護理，達到預期目標：①生理層面：戒斷癥狀（震顫、焦慮、失眠）完全消失，生命體征平穩(wěn)（脈搏85次/分、血壓130/85mmHg），肝功能（ALT45U/L、AST40U/L）、電解質（血鉀3.8mmol/L）接近正常，體重增至64.5kg；②心理層面：SAS評分40分（正常），SDS評分35分（正常），能主動制定復吸預防計劃，對戒毒前景充滿信心；③社會層面：與妻子恢復共同居住，父母掌握基本護理知識，出院前參加1次NA活動，建立互助支持關系；④出院后1個月隨訪，患者無復吸行為，復查指標（