急診重點(diǎn)病例快速診治規(guī)范急診工作中，重點(diǎn)病例（如心搏驟停、急性腦卒中、急性胸痛等）的救治質(zhì)量直接關(guān)乎患者預(yù)后，時(shí)間窗是決定救治效果的核心因素。建立快速、規(guī)范的診治流程，能有效縮短決策時(shí)間、優(yōu)化資源調(diào)配，提升急危重癥患者的搶救成功率。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南共識(shí)，梳理急診重點(diǎn)病例的快速識(shí)別、評(píng)估及處置要點(diǎn)，供臨床參考。一、心搏驟停心搏驟停是急診最危急的情況之一，4分鐘內(nèi)啟動(dòng)有效搶救（“黃金4分鐘”）可顯著改善預(yù)后。臨床特點(diǎn)患者突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止或呈瀕死喘息（呼吸頻率<10次/分且節(jié)律異常），大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈觸診無(wú)搏動(dòng)），可伴隨面色蒼白、發(fā)紺，瞳孔晚期散大。部分心源性猝死患者發(fā)病前可能有胸痛、心悸、頭暈等先兆，但多數(shù)起病急驟，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。快速評(píng)估1.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：通過(guò)“輕拍呼喊”判斷意識(shí)（“喂！你怎么了？”），觀察胸廓起伏判斷呼吸，同時(shí)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（食指+中指置于甲狀軟骨旁開2cm，按壓10秒內(nèi)完成判斷）。2.病因快速篩查：若患者為成人、非創(chuàng)傷性驟停，且無(wú)明顯窒息征象（如異物梗阻史、發(fā)紺伴三凹征），優(yōu)先考慮心源性（如心梗、惡性心律失常）；若為兒童或有溺水、電擊、窒息史，需警惕缺氧性驟停。診治流程1.啟動(dòng)急救鏈：立即呼救（撥打急救電話或啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)），同時(shí)開始心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外按壓：部位為雙乳頭連線中點(diǎn)，頻率____次/分，深度5-6cm，按壓/通氣比30:2（單人施救時(shí)）；若為雙人施救且已建立高級(jí)氣道（如氣管插管），可改為持續(xù)按壓（____次/分），每6-8秒給予1次通氣。電擊除顫：若現(xiàn)場(chǎng)有AED（自動(dòng)體外除顫儀），立即開機(jī)并按提示操作（分析心律→必要時(shí)電擊→繼續(xù)CPR）；院內(nèi)心臟驟停需快速連接心電監(jiān)護(hù)，室顫/無(wú)脈室速立即予雙向波200J（或按設(shè)備推薦能量）除顫，無(wú)效則重復(fù)除顫+胺碘酮/利多卡因靜注。2.高級(jí)生命支持：建立靜脈通路（或骨穿通路），根據(jù)心律給予藥物（如腎上腺素1mg/3-5分鐘靜注，室顫時(shí)聯(lián)用胺碘酮）；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度，必要時(shí)氣管插管保障氧供。3.后續(xù)管理：復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU行目標(biāo)體溫管理（36℃維持24小時(shí)）、病因排查（如急診PCI、肺栓塞抗凝等）。注意事項(xiàng)避免過(guò)度依賴“看瞳孔”判斷預(yù)后：瞳孔散大可能因缺氧、藥物（如阿托品）或個(gè)體差異導(dǎo)致，需結(jié)合整體情況評(píng)估。兒童心搏驟停多為窒息/缺氧性，優(yōu)先清理氣道、通氣（如球囊面罩給氧），再行胸外按壓（頻率____次/分，深度約胸廓前后徑1/3）。二、急性腦卒中（缺血性/出血性）腦卒中的救治時(shí)間窗極窄（缺血性卒中靜脈溶栓≤4.5小時(shí)，取栓≤24小時(shí)），快速識(shí)別是關(guān)鍵。臨床特點(diǎn)缺血性卒中：突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力/麻木、言語(yǔ)障礙（失語(yǔ)/構(gòu)音障礙）、面癱（口角下垂）、眩暈伴復(fù)視/共濟(jì)失調(diào)，癥狀多在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展。出血性卒中：突發(fā)劇烈頭痛（“炸裂樣”）、嘔吐、意識(shí)障礙，可伴隨血壓驟升，部分患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)體征（如偏癱）。快速評(píng)估1.FAST評(píng)分：F（Face）：面部不對(duì)稱，微笑時(shí)一側(cè)口角下垂；A（Arm）：?jiǎn)蝹?cè)手臂無(wú)力，平舉時(shí)迅速下垂；S（Speech）：言語(yǔ)含糊、無(wú)法理解或不能言語(yǔ)；T（Time）：發(fā)現(xiàn)癥狀立即就醫(yī)，記錄發(fā)病時(shí)間。2.鑒別缺血/出血：若患者頭痛劇烈、血壓>180/110mmHg、意識(shí)障礙重，需高度懷疑出血性卒中，優(yōu)先行頭顱CT（5分鐘內(nèi)完成掃描）。診治流程1.院前/急診處置：保持氣道通暢，頭偏向一側(cè)（防止誤吸），吸氧（血氧≤94%時(shí)）；測(cè)量血糖（排除低血糖性腦病），血壓>220/120mmHg時(shí)可謹(jǐn)慎降壓（如拉貝洛爾），但缺血性卒中溶栓前血壓需<185/110mmHg。2.缺血性卒中：發(fā)病≤4.5小時(shí)、無(wú)溶栓禁忌（如近3個(gè)月腦出血史、血小板<10萬(wàn)等），立即啟動(dòng)靜脈溶栓（rt-PA0.9mg/kg，最大90mg，10%靜推+90%靜滴）；若考慮大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈），評(píng)估后轉(zhuǎn)至卒中中心行機(jī)械取栓（發(fā)病≤24小時(shí)內(nèi)符合指征者）。3.出血性卒中：頭顱CT確診后，控制血壓（目標(biāo)收縮壓____mmHg），甘露醇脫水降顱壓（心率快、心衰者慎用），必要時(shí)神經(jīng)外科會(huì)診（如血腫清除、腦室引流）。注意事項(xiàng)避免延誤時(shí)間：家屬常因“再觀察一會(huì)”錯(cuò)過(guò)溶栓窗，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間=大腦”。溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁止抗凝/抗板（如阿司匹林、低分子肝素），需密切監(jiān)測(cè)出血（牙齦、皮膚、消化道）。三、急性胸痛（高危類型：心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）急性胸痛病因復(fù)雜，高危類型死亡率極高，需快速鑒別并啟動(dòng)針對(duì)性治療。臨床特點(diǎn)急性心梗（STEMI）：胸骨后壓榨性疼痛，向左肩/左臂放射，持續(xù)>15分鐘，伴出汗、惡心，心電圖呈ST段抬高（或新發(fā)左束支阻滯）。肺栓塞（PE）：突發(fā)胸痛（多為胸膜炎性）、呼吸困難、咯血（“三聯(lián)征”少見），伴血氧低、D-二聚體顯著升高，高危PE可出現(xiàn)暈厥、休克。主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸痛，向背部/腹部放射，雙側(cè)血壓差>20mmHg，主動(dòng)脈CTA可見內(nèi)膜片?？焖僭u(píng)估1.胸痛“5步鑒別”：誘因：心梗多無(wú)明顯誘因，夾層可因血壓驟升誘發(fā)，PE可因久坐/創(chuàng)傷后發(fā)生；性質(zhì)：壓榨性（心梗）、撕裂樣（夾層）、胸膜炎性（PE）；伴隨癥狀：心梗伴惡心/出汗，PE伴呼吸急促，夾層伴雙側(cè)血壓不等；危險(xiǎn)因素：心梗（高血壓、糖尿病、吸煙），PE（腫瘤、長(zhǎng)期臥床），夾層（馬方綜合征、高血壓）；輔助檢查：心電圖（STEMI見ST抬高，PE可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ）、D-二聚體（PE常>500ng/ml）、床旁超聲（PE可見右心擴(kuò)大，夾層可見主動(dòng)脈增寬）。診治流程1.STEMI：確診后立即啟動(dòng)“Door-to-Balloon”（入院到球囊擴(kuò)張≤90分鐘），予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷600mg），肝素抗凝，轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行PCI。若無(wú)法及時(shí)PCI（>120分鐘），且無(wú)溶栓禁忌，予rt-PA溶栓（同腦卒中劑量）。2.高危PE：休克/低血壓者，立即予阿替普酶50mg溶栓（或尿激酶），同時(shí)啟動(dòng)抗凝（低分子肝素）；無(wú)休克者，予低分子肝素+利伐沙班/阿哌沙班，密切監(jiān)測(cè)生命體征。3.主動(dòng)脈夾層：控制血壓（目標(biāo)收縮壓____mmHg），予β受體阻滯劑（如美托洛爾）+硝普鈉，緊急聯(lián)系血管外科行腔內(nèi)修復(fù)或手術(shù)。注意事項(xiàng)避免漏診非典型心梗：糖尿病患者、老年女性可能表現(xiàn)為“無(wú)痛性心?！?，僅訴乏力、惡心，需常規(guī)查心電圖、肌鈣蛋白。肺栓塞“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）僅占10%，多數(shù)患者癥狀不典型，需結(jié)合D-二聚體、超聲篩查。四、嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷、失血性休克）嚴(yán)重創(chuàng)傷的核心是控制出血+損傷控制，“黃金1小時(shí)”內(nèi)的處置決定預(yù)后。臨床特點(diǎn)多發(fā)傷：≥2個(gè)解剖部位損傷（如顱腦+胸腹腔+四肢），常伴隨休克（面色蒼白、心率>100次/分、血壓下降）；高風(fēng)險(xiǎn)損傷：顱腦挫傷、肝脾破裂、骨盆骨折、開放性氣胸等，可快速進(jìn)展為失血性休克或腦疝。快速評(píng)估1.初級(jí)評(píng)估（ABCDE）：A（Airway）：檢查氣道是否通暢，有無(wú)異物、舌后墜，必要時(shí)氣管插管（如頜面損傷、昏迷患者）；B（Breathing）：觀察胸廓起伏，聽診呼吸音，開放性氣胸予凡士林紗布封閉+胸腔閉式引流，張力性氣胸予穿刺減壓（鎖骨中線第2肋間）；C（Circulation）：觸摸橈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，快速止血（直接壓迫、止血帶，骨盆骨折予外固定帶），建立2條以上靜脈通路；D（Disability）：評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔，懷疑腦疝者予甘露醇脫水；E（Exposure）：充分暴露軀體，檢查隱蔽損傷（如背部、會(huì)陰部）。診治流程1.止血與抗休克：體表出血：直接壓迫+止血帶（上肢≤1小時(shí)、下肢≤2小時(shí)，記錄時(shí)間）；腹腔/胸腔出血：超聲（FAST）篩查游離液體，陽(yáng)性者緊急手術(shù)（如脾切除、肝修補(bǔ)）；休克治療：予晶體液（林格液）快速擴(kuò)容（____ml），血紅蛋白<70g/L時(shí)輸紅細(xì)胞，同時(shí)糾正酸中毒（碳酸氫鈉）。2.損傷控制手術(shù)：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者，優(yōu)先處理致命性損傷（如止血、解除氣道梗阻），二期修復(fù)骨折、軟組織損傷。3.后續(xù)管理：轉(zhuǎn)入ICU行復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染（開放性損傷予抗生素）、深靜脈血栓（低分子肝素）。注意事項(xiàng)避免忽視隱匿性損傷：骨盆骨折患者需查盆腔CT，排除腹膜后血腫；高處墜落者需查脊柱MRI，排除脊髓損傷。止血帶使用禁忌：不可用于頭部、頸部，上肢止血帶應(yīng)綁在上臂上1/3（避開橈神經(jīng)），下肢綁在大腿中上部。五、急性過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克）過(guò)敏性休克起病急驟，15分鐘內(nèi)是救治關(guān)鍵期，需快速識(shí)別并阻斷過(guò)敏反應(yīng)。臨床特點(diǎn)接觸過(guò)敏原（如藥物、食物、昆蟲叮咬）后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)全身皮疹（蕁麻疹、紅斑）、喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸困難）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值降30%以上），可伴隨腹痛、嘔吐、意識(shí)喪失?？焖僭u(píng)估1.過(guò)敏“三聯(lián)征”：皮膚黏膜表現(xiàn)（皮疹、瘙癢）、呼吸道癥狀（喘息、喉頭水腫）、循環(huán)衰竭（低血壓、暈厥），出現(xiàn)任意兩項(xiàng)需高度懷疑。2.誘因追溯：詢問(wèn)近1小時(shí)內(nèi)用藥史（如青霉素、頭孢）、飲食史（如堅(jiān)果、海鮮）、特殊接觸史（如蜂蟄）。診治流程1.一線治療：腎上腺素：立即予1:____腎上腺素0.5-1ml（成人）或0.01ml/kg（兒童，最大0.5ml）肌內(nèi)注射（大腿前外側(cè)），每5-15分鐘可重復(fù)，直至癥狀緩解；液體復(fù)蘇：快速輸注林格液或生理鹽水（5-10ml/kg），糾正低血壓；氣道管理：喉頭水腫者予地塞米松10mg靜注，必要時(shí)氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。2.后續(xù)治療：抗組胺藥（如苯海拉明25-50mg靜注）；糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍____mg靜滴），預(yù)防雙相反應(yīng)（癥狀緩解后2-4小時(shí)復(fù)發(fā)）。注意事項(xiàng)避免延誤腎上腺素使用：腎上腺素是過(guò)敏性休克的“救命藥”，不可因等待會(huì)診或檢查而延遲給藥。警惕雙相反應(yīng)：部分患者癥狀緩解后數(shù)小時(shí)復(fù)發(fā)，需留觀至少24小時(shí)，尤其是嚴(yán)重過(guò)敏或使用長(zhǎng)效過(guò)敏原（如乳膠、某些藥物）者。六、糖尿病急癥（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征）糖尿病急癥以高血糖+代謝紊亂為核心，需快速補(bǔ)液、降糖、糾正電解質(zhì)。臨床特點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：多發(fā)生于1型糖尿病，表現(xiàn)為多飲多尿加重、惡心嘔吐、呼氣有“爛蘋果味”，血糖多為16.7-33.3mmol/L，尿酮體陽(yáng)性。高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年2型糖尿病，表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷），血糖常>33.3mmol/L，血鈉>155mmol/L，無(wú)明顯酮癥?？焖僭u(píng)估1.血糖+血酮/尿酮：指尖血糖>13.9mmol/L時(shí)，查尿酮（試紙法）或血酮（>3mmol/L提示DKA）；2.脫水程度：皮膚彈性差、眼窩凹陷、心率快、血壓低提示重度脫水（HHS脫水更顯著）；3.意識(shí)狀態(tài)：HHS常伴高滲性腦病，需評(píng)估GCS評(píng)分，排除腦卒中。診治流程1.補(bǔ)液：先予生理鹽水（1-2L/h，前4小時(shí)補(bǔ)總量的1/3），血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素；總補(bǔ)液量：DKA約4-6L/24h，HHS約6-10L/24h，根據(jù)脫水程度調(diào)整。2.胰島素治療：靜脈輸注胰島素（0.1U/kg·h），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)每小時(shí)降3.9-6.1mmol/L；血糖≤13.9mmol/L時(shí)，加用葡萄糖（5%糖+0.15U/kg·h胰島素），維持血糖8.3-11.1mmol/L。3.糾正電解質(zhì)：血鉀<5.2mmol/L時(shí)，開始補(bǔ)鉀（每升液體加20-40mmolK+），維持血鉀4-5mmol/L；DKA若血pH<6.9，予碳酸氫鈉（50mmol/次，緩慢靜滴），但需警惕腦水腫。注意事項(xiàng)避免過(guò)度降糖：血糖下降過(guò)快（>6.1mmol/L/h