一、概述與定義壓瘡（壓力性損傷）是局部組織長期受壓力、剪切力或摩擦力作用，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺血缺氧，最終引發(fā)的皮膚及皮下組織潰爛壞死。2021年臨床實(shí)踐中，其定義更強(qiáng)調(diào)“力學(xué)因素聯(lián)合作用”的損傷本質(zhì)，涵蓋皮膚完整或破損的組織損害，可伴或不伴開放性創(chuàng)面。二、壓瘡分期與臨床表現(xiàn)（一）分期標(biāo)準(zhǔn)（基于國際創(chuàng)面愈合協(xié)會及中華護(hù)理學(xué)會2021版指南）1.1期（淤血紅潤期）：皮膚完整，骨隆突處（如骶尾、足跟）出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，局部皮溫可升高或正常，患者常感疼痛或不適。2.2期（炎性浸潤期）：部分皮層缺損，真皮層暴露，創(chuàng)面呈淺表潰瘍，基底紅潤潮濕，可伴血清性水皰（非血管性、非感染性），無腐肉或焦痂。3.3期（淺度潰瘍期）：全層皮膚缺損，皮下脂肪暴露（骨骼、肌腱未外露）；創(chuàng)面可伴腐肉，但組織缺失深度明確（無潛行/竇道）。4.4期（深度潰瘍期）：全層組織缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露，創(chuàng)面常伴腐肉、焦痂，多有潛行或竇道形成。5.不可分期壓瘡：全層組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋，需清創(chuàng)后明確分期。6.深部組織損傷：皮膚完整或呈紫色/栗色變色區(qū)，或形成充血性水皰；皮下軟組織受力學(xué)損傷，局部硬腫、疼痛、皮溫異常（較周邊低/高），進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高（可快速發(fā)展為深層潰瘍或自行消退）。三、護(hù)理評估體系（一）風(fēng)險(xiǎn)評估工具臨床推薦使用Braden量表（評估感知、活動能力、移動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力）或Norton量表（評估身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力、失禁情況）。入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評估，此后每24小時(shí)或患者病情變化時(shí)復(fù)評。（二）全身狀況評估1.營養(yǎng)狀態(tài)：通過血清白蛋白、前白蛋白、BMI（體重指數(shù)）評估，營養(yǎng)不良者（BMI＜18.5或白蛋白＜35g/L）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。2.循環(huán)與感知：糖尿病、外周血管病、脊髓損傷患者需重點(diǎn)評估肢端循環(huán)（皮溫、色澤、動脈搏動）及感覺功能（痛覺、觸覺、溫度覺）。3.失禁情況：記錄尿/糞失禁頻率、性質(zhì)，評估會陰部皮膚浸漬風(fēng)險(xiǎn)。四、預(yù)防護(hù)理規(guī)范（一）體位管理與減壓1.翻身與體位擺放：每2小時(shí)翻身1次（高風(fēng)險(xiǎn)患者每1小時(shí)），避免90°側(cè)臥（增加剪切力），推薦30°側(cè)臥（背部、膝部、踝部墊軟枕，使骨隆突處懸空）。2.減壓裝置選擇：床單位：使用高規(guī)格減壓床墊（交替充氣式、泡沫減壓型），避免橡膠單等不透氣材質(zhì)。坐具：輪椅患者使用減壓坐墊（凝膠、泡沫或空氣型），每15~30分鐘抬臀減壓1次（持續(xù)≥15秒）。（二）皮膚護(hù)理1.清潔與保濕：使用pH5.5~6.5的無刺激性清潔劑，溫水（38~40℃）清潔，避免用力擦拭；清潔后涂抹潤膚霜（含氧化鋅、凡士林），失禁患者加用皮膚屏障噴霧。2.失禁管理：采用“48小時(shí)評估-干預(yù)”原則，使用高吸收性失禁用品，及時(shí)清理排泄物，會陰部用弱酸性清洗液。（三）營養(yǎng)支持1.膳食指導(dǎo)：每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（體重），熱量≥30kcal/kg，補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（促進(jìn)愈合）。2.特殊營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良者（白蛋白＜30g/L）遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如免疫增強(qiáng)型制劑）或靜脈營養(yǎng)。五、分階段治療策略（一）1期壓瘡原則：解除壓力，保護(hù)皮膚完整性。措施：減壓：水膠體敷料/透明薄膜敷料（如3M透明貼）保護(hù)紅斑區(qū)，避免摩擦；體位：增加翻身頻率（每1小時(shí)1次），減壓枕墊于骨隆突處；觀察：每日評估皮膚顏色、溫度、疼痛，避免按摩（加重?fù)p傷）。（二）2期壓瘡原則：促進(jìn)上皮再生，預(yù)防感染。措施：水皰（未破）：水膠體敷料覆蓋（吸收滲液、促進(jìn)自溶）；水皰（已破）：清除皰皮，親水性纖維敷料（如藻酸鹽）或銀離子敷料（感染風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）；環(huán)境：保持創(chuàng)面濕潤，避免暴露（干燥延遲愈合）。（三）3期、4期及不可分期壓瘡原則：清創(chuàng)（去壞死）、控感染、促肉芽、修創(chuàng)面。措施：1.清創(chuàng)：自溶性：水膠體/水凝膠敷料（如清創(chuàng)膠）軟化腐肉（無感染、疼痛耐受者）；銳性：?？迫藛T無菌操作下，手術(shù)刀/剪去除壞死組織（感染、腐肉多者）；機(jī)械性：避免（損傷正常組織）。2.感染控制：分泌物培養(yǎng)：紅腫、滲液惡臭、發(fā)熱時(shí)，采集分泌物行培養(yǎng)+藥敏；抗生素：僅創(chuàng)面培養(yǎng)陽性、伴全身感染時(shí)使用（遵醫(yī)囑）。3.敷料選擇：肉芽期（基底紅潤）：泡沫/硅膠敷料（吸收滲液、保護(hù)肉芽）；上皮化期（創(chuàng)面縮?。核z體/透明膜（促進(jìn)上皮爬行）。4.輔助治療：負(fù)壓傷口治療（NPWT）：3期、4期伴潛行/竇道、滲液多者，負(fù)壓吸引促肉芽（壓力-125~-175mmHg）；生物敷料：豬小腸黏膜下層（SIS）、殼聚糖敷料（促修復(fù)，評估過敏）。（四）深部組織損傷原則：密切觀察，預(yù)防進(jìn)展為深層潰瘍。措施：減壓：厚泡沫敷料/減壓床墊，避免局部受壓；監(jiān)測：每日評估皮膚顏色、硬度、疼痛，出現(xiàn)水皰/潰瘍按相應(yīng)分期處理；禁止熱敷/按摩（加重?fù)p傷）。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）感染擴(kuò)散監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面紅腫范圍、滲液性狀，測量體溫（≥38.5℃警惕敗血癥）。處理：擴(kuò)大清創(chuàng)，依藥敏調(diào)整抗生素，必要時(shí)外科干預(yù)（膿腫切開）。（二）骨髓炎警惕：創(chuàng)面深達(dá)骨骼、持續(xù)發(fā)熱、局部疼痛加劇時(shí)，行X線/MRI檢查。處理：長療程抗生素（6~8周），必要時(shí)骨科手術(shù)（死骨清除）。七、質(zhì)量控制與管理（一）護(hù)理記錄規(guī)范內(nèi)容：壓瘡分期、創(chuàng)面大小（長×寬×深）、滲液量、敷料更換時(shí)間、疼痛評分。工具：“壓瘡護(hù)理單”或電子系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)可追溯。（二）多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)：護(hù)士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、創(chuàng)面治療師。機(jī)制：每周MDT會議，討論疑難病例（如4期壓瘡伴營養(yǎng)不良），制定個(gè)體化方案。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)：院內(nèi)新發(fā)壓瘡率＜5‰、2期壓瘡治愈率≥90%、患者滿意度≥95%。根因分析：對新發(fā)壓瘡，魚骨圖分析“人、流程、設(shè)備、環(huán)境”漏洞，制定改進(jìn)措施。八、健康教育要點(diǎn)（一）患者及家屬指導(dǎo)減壓知識：講解翻身、減壓裝置使用，演示30°側(cè)臥體位。皮膚觀察：教會每日檢查骨隆突處皮膚，發(fā)現(xiàn)紅斑、水皰及時(shí)報(bào)告。營養(yǎng)管理：指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食（雞蛋、牛奶、果蔬），避免辛辣刺激。（二）出院隨訪周期：出院后1周、1月、3月隨訪，評估創(chuàng)面愈