醫(yī)療機構(gòu)常見院內(nèi)感染防控手冊前言院內(nèi)感染（醫(yī)院獲得性感染）防控是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者安全、醫(yī)療服務質(zhì)量及資源合理利用。有效的防控措施可降低感染風險、減少并發(fā)癥與醫(yī)療支出，維護機構(gòu)聲譽與公信力。本手冊結(jié)合臨床實踐與感控規(guī)范，從感染認知、風險識別、場景化防控、監(jiān)測應急、人員管理及制度建設等維度，提供可操作、專業(yè)化的防控指引，助力構(gòu)建全流程感控體系。第一章院內(nèi)感染的核心認知1.1定義與范疇院內(nèi)感染指患者入院時無感染跡象及潛伏期，住院期間（含出院后48小時內(nèi)）獲得的感染；或醫(yī)務人員因診療行為獲得的感染。范疇涵蓋呼吸道、手術(shù)部位、泌尿系統(tǒng)、血液、皮膚軟組織感染等，需結(jié)合感染發(fā)生的時間、地點及診療行為綜合判定。1.2常見感染類型及特點呼吸道感染：以流感、新冠、肺炎鏈球菌感染為代表，通過飛沫、氣溶膠傳播，老年、免疫低下人群易感，常與病房通風不良、探視管理松散相關(guān)。手術(shù)部位感染（SSI）：分切口淺部、深部及器官/腔隙感染，與術(shù)前備皮方式（剃毛增加感染風險）、術(shù)中無菌操作、術(shù)后切口管理密切相關(guān)，可導致住院時間延長、二次手術(shù)風險。泌尿系統(tǒng)感染：多與留置導尿管相關(guān)（導管相關(guān)性尿路感染CAUTI），長期置管、導尿操作不規(guī)范、尿液引流不暢是主要誘因，表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿液渾濁。血液感染：常見于中心靜脈導管（CVC）、外周靜脈導管（PIVC）使用人群，導管污染、穿刺點護理不當、營養(yǎng)液配置污染可引發(fā)，嚴重時進展為膿毒癥。第二章院內(nèi)感染的風險因素識別2.1環(huán)境因素清潔與消毒不到位：病房地面、物表（床頭柜、門把手）清潔頻次不足，消毒劑濃度/作用時間不達標，易形成“污染殘留-交叉?zhèn)鞑ァ辨?。通風與空氣質(zhì)量：門診候診區(qū)、病房空調(diào)系統(tǒng)未定期維護，空氣流通差，飛沫核易積聚；負壓病房、層流手術(shù)室參數(shù)不達標，無法有效隔離病原體。2.2器械與物品因素復用器械處理缺陷：手術(shù)器械、內(nèi)鏡、牙鉆等復用器械若清洗不徹底（血漬殘留）、滅菌參數(shù)錯誤（壓力蒸汽滅菌溫度/時間不足），可成為感染源。一次性用品管理：輸液器、注射器等一次性耗材若儲存不當（受潮、污染）、過期使用，或被重復使用，易引發(fā)感染。2.3人員操作因素手衛(wèi)生依從性低：醫(yī)護人員接觸患者/操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生（洗手/手消毒），是交叉感染的核心誘因。無菌操作不規(guī)范：導尿時未嚴格消毒尿道外口、輸液穿刺時未充分消毒皮膚、手術(shù)中手套破損未及時更換等。2.4患者相關(guān)因素基礎(chǔ)疾病與免疫力：糖尿病、腫瘤、長期使用激素的患者免疫功能低下，感染風險顯著升高。侵入性操作：留置導管、氣管插管、機械通氣等操作破壞機體天然屏障，增加感染概率。第三章場景化感染防控措施3.1門診區(qū)域防控3.1.1預檢分診與候診區(qū)嚴格預檢分診，發(fā)熱、呼吸道癥狀患者引導至發(fā)熱門診，詢問流行病學史并記錄。候診區(qū)定時開窗通風（每日≥3次，每次≥30分鐘），或開啟空氣消毒機（人機共存型）；座椅、扶手等物表每2小時用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，遇污染隨時消毒。推行“一醫(yī)一患一診室”，患者間隔就座，減少聚集。3.1.2診室與檢查室診療前后醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生；診室地面、桌面、聽診器等設備用后立即消毒，體溫計一人一用一消毒（含氯消毒劑浸泡30分鐘后清水沖洗）。呼吸道疾病患者就診時建議佩戴醫(yī)用外科口罩；霧化、肺功能檢查設備用后徹底消毒（霧化器管路含氯消毒劑浸泡，肺功能儀咬口一次性使用）。3.2住院病房防控3.2.1普通病房新患者入院評估感染風險，必要時單間隔離；床單元（床墊、被褥、枕芯）每周至少更換1次，出院/轉(zhuǎn)科患者床單元終末消毒（床欄、床頭柜含氯消毒劑擦拭，床墊紫外線/臭氧消毒）。限制探視人數(shù)及時長，探視者洗手、戴口罩，嬰幼兒、感冒者禁止探視；陪護人員固定，每日監(jiān)測體溫及癥狀。長期臥床、術(shù)后患者加強皮膚護理，定時翻身（每2小時1次），預防壓瘡及墜積性肺炎；呼吸道感染患者指導有效咳嗽、咳痰，必要時霧化吸入。3.2.2重癥監(jiān)護室（ICU）多重耐藥菌感染/定植患者單間隔離，床間距≥1.2米；醫(yī)護人員進入隔離病房穿隔離衣、戴手套，操作后脫卸并手消毒。呼吸機管路每周更換1次（污染時立即更換），濕化罐用無菌水、每日更換；吸痰時嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，口腔與氣道吸痰管分開。中心靜脈導管（CVC）穿刺點每日評估，無滲血滲液時用無菌透明敷料覆蓋，每7天更換1次（敷料污染、松動時立即更換）；輸液接頭用75%酒精消毒15秒后連接。3.3手術(shù)室防控3.3.1術(shù)前準備患者術(shù)前沐?。ê咕煞帚逶∫海s短備皮時間（建議術(shù)前2小時內(nèi)備皮），采用“剪毛”而非“剃毛”（剃毛易損傷皮膚，增加感染風險）。手術(shù)室術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，保持正壓（普通手術(shù)室≥20Pa，潔凈手術(shù)室≥10Pa）；手術(shù)間用前空氣消毒（紫外線照射60分鐘或等離子消毒），用后通風換氣。3.3.2術(shù)中管理手術(shù)人員嚴格無菌著裝，戴無菌手套前避免接觸非無菌物品；術(shù)中手套破損、術(shù)者前臂污染時，立即更換手套或重新消毒鋪巾。手術(shù)切口周圍皮膚用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏消毒，范圍≥15cm，待干后鋪巾；術(shù)中保持切口干燥，污染敷料及時更換。限制手術(shù)間人員流動，參觀者距離手術(shù)臺≥30cm，避免頻繁開門；靜脈輸液優(yōu)先選擇外周靜脈，減少中心靜脈導管使用。3.3.3術(shù)后處理手術(shù)器械立即送至消毒供應中心，遵循“先清洗、后滅菌”原則，污染器械先在手術(shù)室用含酶清洗劑浸泡（水溫≤45℃），再密閉轉(zhuǎn)運。手術(shù)切口定期換藥（無菌操作），觀察有無紅腫、滲液；若懷疑SSI，及時采集分泌物送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。3.4消毒供應中心防控3.4.1清洗與消毒復用器械按“分類-清洗-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌”流程處理，污染器械先在去污區(qū)用超聲波清洗機（加酶清洗劑）清洗，再用高壓水槍沖洗管腔。內(nèi)鏡、牙鉆等精密器械選用“低溫滅菌”（環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子），避免高溫損壞；滅菌前檢查包裝完整性，滅菌后貼“滅菌標識”（含日期、失效期）。3.4.2儲存與發(fā)放滅菌物品存放于清潔、干燥、通風環(huán)境，距地面≥20cm、距墻面≥5cm；一次性耗材按有效期先后發(fā)放，“先進先出”。發(fā)放時檢查包裝完整性，濕包、破損包禁止發(fā)放，重新處理。3.5檢驗科與內(nèi)鏡中心防控3.5.1檢驗科生物安全柜內(nèi)操作標本（血液、痰液），操作前開啟風機30分鐘，操作時保持前窗關(guān)閉至安全線；標本溢出時，用含氯消毒劑（2000mg/L）覆蓋30分鐘后清理。廢棄標本、耗材放入雙層醫(yī)療廢物袋，銳器（針頭）放入防刺容器，每日專人轉(zhuǎn)運，交接時雙簽字。3.5.2內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡清洗嚴格執(zhí)行“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程，胃鏡、腸鏡等軟鏡用2%堿性戊二醛消毒（作用時間≥10分鐘，結(jié)核桿菌等特殊感染需延長至45分鐘），消毒后用無菌水沖洗。內(nèi)鏡儲存于清潔、干燥的鏡柜，懸掛放置，避免相互接觸；每日監(jiān)測消毒劑濃度（戊二醛濃度用試紙檢測），及時更換。第四章感染監(jiān)測與應急處置4.1感染監(jiān)測體系4.1.1主動監(jiān)測與被動監(jiān)測被動監(jiān)測：臨床科室每日上報感染病例，感控科匯總分析，重點關(guān)注SSI、CAUTI、導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等目標性監(jiān)測。主動監(jiān)測：感控人員定期（每周）深入病房，查閱病歷、查看患者，篩查隱匿性感染（無癥狀菌尿）；ICU、新生兒科等重點科室開展“日監(jiān)測”。4.1.2數(shù)據(jù)應用與反饋每月發(fā)布“感控簡報”，分析感染率、耐藥菌分布、防控措施執(zhí)行率（手衛(wèi)生依從性、器械滅菌合格率），反饋至科室，提出改進建議。4.2感染暴發(fā)應急處置4.2.1暴發(fā)識別與報告同一科室短時間內(nèi)（3天內(nèi)）出現(xiàn)≥3例同源感染（相同病原體、相同手術(shù)部位感染），判定為疑似暴發(fā)，立即上報醫(yī)療機構(gòu)負責人及屬地疾控部門。4.2.2控制措施隔離感染患者，暫停相關(guān)診療操作（同類手術(shù)、內(nèi)鏡檢查）；對污染環(huán)境、器械終末消毒（病房過氧乙酸熏蒸，內(nèi)鏡高水平消毒劑處理）。追溯感染源（污染器械、不合格消毒劑），采集標本（患者分泌物、環(huán)境物表、器械）送檢，明確病原體后針對性防控。對密切接觸者（醫(yī)護、患者）醫(yī)學觀察，必要時預防性用藥；總結(jié)暴發(fā)原因，修訂防控流程（優(yōu)化器械滅菌參數(shù)、加強人員培訓）。第五章人員培訓與職業(yè)防護5.1分層培訓體系5.1.1新入職人員崗前培訓：學習感控核心制度（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護）、常見感染防控流程（針刺傷處理、職業(yè)暴露上報），考核合格后方可上崗。5.1.2在職人員定期培訓（每年≥2次）：結(jié)合最新感控指南（WHO手衛(wèi)生指南、國家感控標準），培訓“耐藥菌防控”“新型病原體感染應對”“器械滅菌新技術(shù)”等內(nèi)容。專項培訓：手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心等重點科室人員，開展“無菌操作”“內(nèi)鏡清洗消毒”專項考核，確保操作規(guī)范。5.2職業(yè)防護實踐5.2.1手衛(wèi)生執(zhí)行“手衛(wèi)生時機”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后，采用“七步洗手法”（時間≥15秒），明顯污染用洗手液+流動水洗手，無明顯污染用速干手消毒劑。5.2.2防護用品使用接觸呼吸道感染患者時戴醫(yī)用外科口罩；接觸空氣傳播疾?。ńY(jié)核、新冠）患者時，戴N95口罩、護目鏡/面屏，穿隔離衣。處理血液、體液時戴手套；操作銳器（縫合針、注射器）時避免徒手傳遞，使用后立即放入銳器盒。5.2.3職業(yè)暴露處理針刺傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，肥皂水沖洗，75%酒精/碘伏消毒，報告感控科，評估預防性用藥（乙肝、艾滋病暴露）。黏膜暴露：立即用生理鹽水/流動水沖洗眼部、口腔黏膜，報告感控科，追蹤暴露源（患者是否為傳染病患者）。第六章制度建設與質(zhì)量持續(xù)改進6.1核心制度制定6.1.1消毒隔離制度明確清潔區(qū)、污染區(qū)、潛在污染區(qū)管理要求，規(guī)定物表、空氣、器械的消毒方法、頻次、監(jiān)測標準（每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)，手術(shù)室≤200CFU/m3）。6.1.2手衛(wèi)生制度配備手衛(wèi)生設施（洗手液、干手紙、速干手消毒劑），在病房入口、診室、治療室設置提示牌；每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，目標≥95%。6.1.3醫(yī)療廢物管理制度分類收集醫(yī)療廢物（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性），銳器放入防刺容器，感染性廢物用雙層黃色袋包裝，每日專人轉(zhuǎn)運，登記交接。6.2監(jiān)督與考核感控科聯(lián)合護理部、醫(yī)務科，每月開展“感控督查”，檢查手衛(wèi)生執(zhí)行、器械滅菌記錄、環(huán)境消毒頻次、防護用品使用等，對問題科室下達“整改通知書”，追蹤整改效果。將感控指標（感染率、手衛(wèi)生依從性）納入科室績效考核，與評優(yōu)、獎金掛鉤，激勵科室重視感控工作。6.3持續(xù)質(zhì)量改進（PDCA）針對感控薄弱環(huán)節(jié)（某科室SSI率升高），開展PDCA循環(huán)：計劃（P）：分析原因（術(shù)中保溫不足、抗菌藥物使用不當），制定改進措施（術(shù)中加溫