心內(nèi)科出科考試試題(有答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，血壓85/50mmHg，心率105次/分，心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。首選的治療措施是：A.靜脈注射硝酸甘油B.口服阿司匹林+氯吡格雷C.緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注多巴胺升壓答案：C2.房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)是：A.出血時(shí)間（BT）B.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）C.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）D.血小板計(jì)數(shù)（PLT）答案：C3.高血壓危象患者需快速降壓，首選的靜脈藥物是：A.硝普鈉B.呋塞米C.氨氯地平D.美托洛爾答案：A4.急性左心衰竭的典型體征是：A.頸靜脈怒張B.雙肺滿布濕啰音C.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性D.下肢凹陷性水腫答案：B5.擴(kuò)張型心肌病患者超聲心動(dòng)圖的典型表現(xiàn)是：A.室間隔非對(duì)稱性肥厚B.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，心室腔擴(kuò)大C.心包大量積液D.二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM征）答案：B6.β受體阻滯劑禁用于以下哪種情況？A.慢性心力衰竭（NYHAII級(jí)）B.高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速C.支氣管哮喘急性發(fā)作期D.穩(wěn)定型心絞痛答案：C7.心絞痛與急性心肌梗死最主要的鑒別點(diǎn)是：A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛持續(xù)時(shí)間及心肌損傷標(biāo)志物D.有無(wú)惡心、嘔吐答案：C8.病態(tài)竇房結(jié)綜合征最特征性的心電圖表現(xiàn)是：A.竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）B.竇房傳導(dǎo)阻滯C.慢快綜合征（竇性心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替出現(xiàn)）D.交界性逸搏心律答案：C9.主動(dòng)脈夾層最典型的疼痛特點(diǎn)是：A.活動(dòng)后加重的胸骨后悶痛B.突發(fā)撕裂樣劇烈疼痛，向背部放射C.與呼吸相關(guān)的針刺樣胸痛D.夜間陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛答案：B10.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（頻率180次/分），血壓75/45mmHg，首選的治療是：A.靜脈注射胺碘酮B.同步電復(fù)律C.靜脈注射利多卡因D.刺激迷走神經(jīng)答案：B11.慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期使用利尿劑最易出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂是：A.高鈉血癥B.低鉀血癥C.高鈣血癥D.低鎂血癥答案：B12.診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要依據(jù)是：A.發(fā)熱B.心臟雜音C.血培養(yǎng)陽(yáng)性D.杵狀指答案：C13.預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)，禁用的抗心律失常藥物是：A.胺碘酮B.普羅帕酮C.維拉帕米D.利多卡因答案：C14.患者女性，70歲，因“活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，BNP5000pg/mL，LVEF35%，最可能的診斷是：A.支氣管哮喘B.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）C.射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）D.限制性心肌病答案：C15.急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)的死亡原因是：A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失常（尤其是室顫）D.心臟破裂答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥包括：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室壁瘤形成C.心臟壓塞D.肺栓塞答案：ABC2.慢性心力衰竭的非藥物治療措施包括：A.心臟再同步化治療（CRT）B.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）C.限鹽、控制液體入量D.有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)答案：ABCD3.房顫患者需進(jìn)行抗凝治療的指征包括：A.CHA2DS2VASc評(píng)分≥2分（男性）B.CHA2DS2VASc評(píng)分≥1分（女性）C.HASBLED評(píng)分≥3分D.既往有腦卒中或TIA病史答案：ABD4.高血壓腎損害的早期表現(xiàn)包括：A.微量白蛋白尿B.血肌酐升高C.夜尿增多D.尿比重降低答案：ACD5.心包填塞的典型體征包括：A.奇脈B.頸靜脈怒張C.心音遙遠(yuǎn)D.脈壓增大答案：ABC6.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)包括：A.靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛B.胸痛持續(xù)時(shí)間>20分鐘C.心肌肌鈣蛋白（cTn）正常D.心電圖ST段壓低或T波倒置答案：ABCD7.β受體阻滯劑在心衰治療中的作用包括：A.抑制交感神經(jīng)激活B.降低心肌耗氧量C.延緩心室重構(gòu)D.快速改善心衰癥狀答案：ABC8.主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查方法包括：A.胸部X線（縱隔增寬）B.超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸/經(jīng)食管）C.增強(qiáng)CTD.磁共振成像（MRI）答案：ABCD9.室性期前收縮的心電圖特征包括：A.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波（時(shí)限>0.12秒）B.代償間歇完全C.其前無(wú)相關(guān)P波D.T波方向與QRS主波方向相反答案：ABCD10.慢性心力衰竭急性加重的常見(jiàn)誘因包括：A.感染（尤其是肺部感染）B.心律失常（如房顫）C.輸液過(guò)多過(guò)快D.電解質(zhì)紊亂答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述急性左心衰竭的治療原則。答案：①體位：取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（68L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣；③鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?5mg靜脈注射（呼吸抑制、昏迷者禁用）；④快速利尿：呋塞米2040mg靜脈注射；⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈）或硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張）靜脈滴注（注意監(jiān)測(cè)血壓）；⑥正性肌力藥：毛花苷丙（西地蘭）0.20.4mg靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率或心腔擴(kuò)大者）；⑦其他：糾正誘因（如感染、心律失常），必要時(shí)機(jī)械輔助（如IABP）。2.簡(jiǎn)述房顫患者的抗凝策略（需結(jié)合評(píng)分系統(tǒng)）。答案：①評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)：使用CHA2DS2VASc評(píng)分（充血性心衰1分、高血壓1分、年齡≥75歲2分、糖尿病1分、腦卒中/TIA2分、血管疾病1分、年齡6574歲1分、女性1分）。男性≥2分、女性≥3分需抗凝；男性1分、女性2分可考慮抗凝；0分（男性）或1分（女性）無(wú)需抗凝。②評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：使用HASBLED評(píng)分（高血壓1分、肝/腎功能異常1分、卒中1分、出血史1分、INR波動(dòng)1分、老年≥65歲1分、藥物/酒精1分）?！?分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎抗凝并定期監(jiān)測(cè)。③抗凝藥物選擇：首選新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群、利伐沙班）；華法林需維持INR2.03.0。3.簡(jiǎn)述β受體阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用要點(diǎn)。答案：①適應(yīng)癥：慢性穩(wěn)定性心衰（NYHAIIIII級(jí)）、LVEF降低（HFrEF），病情穩(wěn)定后使用；禁用于急性心衰、嚴(yán)重支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。②起始劑量：極小劑量開(kāi)始（如美托洛爾緩釋片12.5mgqd），避免首劑低血壓。③滴定原則：每24周倍增劑量，目標(biāo)劑量為指南推薦的靶劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）或患者能耐受的最大劑量。④起效時(shí)間：通常需3個(gè)月以上才能改善心室重構(gòu)，早期可能出現(xiàn)癥狀暫時(shí)加重（需監(jiān)測(cè)體重、避免液體潴留）。4.簡(jiǎn)述不穩(wěn)定型心絞痛（UA）與非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鑒別要點(diǎn)。答案：①癥狀：兩者均表現(xiàn)為靜息或活動(dòng)后胸痛，UA胸痛持續(xù)時(shí)間<30分鐘，NSTEMI可>30分鐘；②心肌損傷標(biāo)志物：UA的cTn、CKMB正?；蜉p微升高（未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)），NSTEMI的cTn顯著升高（超過(guò)99th百分位）；③心電圖：UA多為ST段壓低或T波倒置（無(wú)ST段抬高），NSTEMI可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或動(dòng)態(tài)演變，但無(wú)持續(xù)ST段抬高；④危險(xiǎn)分層：NSTEMI的心肌壞死證據(jù)更明確，短期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)更高。5.簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)。答案：①臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛/背痛，向腰背部放射，血壓可升高（雙上肢血壓差>20mmHg），伴面色蒼白、大汗；②體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音（瓣葉受累），外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT（首選）可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜片、真假腔；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可顯示升主動(dòng)脈病變；MRI對(duì)降主動(dòng)脈敏感性高；④分型：StanfordA型（累及升主動(dòng)脈）需外科手術(shù)，B型（不累及升主動(dòng)脈）以藥物治療或介入為主。四、病例分析題（每題10分，共30分）病例1患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴惡心、嘔吐，無(wú)放射，含服硝酸甘油2片未緩解。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），糖尿病史5年（口服二甲雙胍）。查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。心電圖：V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）下一步應(yīng)完善哪些檢查？（4）急性期的治療原則？答案：（1）初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①老年男性，突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，硝酸甘油無(wú)效；②心電圖V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；③cTnI顯著升高（超過(guò)正常上限）；④有高血壓、糖尿病病史（冠心病危險(xiǎn)因素）。（2）鑒別診斷：心絞痛（胸痛時(shí)間短、cTn正常）、主動(dòng)脈夾層（撕裂樣痛、雙上肢血壓差、CT可見(jiàn)內(nèi)膜片）、急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D二聚體升高、肺動(dòng)脈CTA異常）、急性心包炎（前傾位胸痛緩解、ST段廣泛抬高）。（3）需完善檢查：心肌酶譜（CK、CKMB）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能；心臟超聲（評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、LVEF）；冠狀動(dòng)脈造影（明確病變血管）。（4）急性期治療原則：①一般治療：絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；③抗凝：低分子肝素皮下注射；④再灌注治療：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)首選急診PCI（開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈）；若無(wú)法PCI且無(wú)禁忌，予尿激酶/重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓；⑤控制危險(xiǎn)因素：靜脈硝酸甘油改善心肌供血，β受體阻滯劑（如美托洛爾）降低心肌耗氧（無(wú)禁忌時(shí)）；⑥其他：控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）、血糖（目標(biāo)7.810.0mmol/L）。病例2患者女性，55歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促5年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難3天”入院。5年前開(kāi)始出現(xiàn)爬3層樓后氣促，休息緩解；近3天夜間平臥時(shí)感胸悶、氣促，需坐起后緩解，伴雙下肢水腫。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史20年，未規(guī)律治療。查體：P110次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；半臥位，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)；肝肋下2cm，質(zhì)軟，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。BNP3500pg/mL，心臟超聲：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（正常46cm2），左房增大（45mm），LVEF60%。問(wèn)題：（1）該患者的診斷及心功能分級(jí)（NYHA）？（2）本次心衰急性加重的可能誘因？（3）治療原則（需結(jié)合瓣膜病特點(diǎn)）？答案：（1）診斷：風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄）、慢性心力衰竭急性加重（NYHAIV級(jí)）。心功能分級(jí)依據(jù)：患者存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無(wú)法從事任何體力活動(dòng)（靜息狀態(tài)下亦有癥狀）。（2）誘因：可能為風(fēng)濕活動(dòng)未控制、感染（如呼吸道感染）、心律失常（如房顫，二尖瓣狹窄易并發(fā)）、勞累或未規(guī)律抗心衰治療。（3）治療原則：①一般治療：坐位、限鹽（<3g/d）、控制入量（量出為入）；②利尿：呋塞米2040mg靜脈注射（減輕肺淤血及體循環(huán)淤血），注意補(bǔ)鉀；③控制心室率（若合并房顫）：β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），目標(biāo)靜息心率6080次/分；④抗凝：二尖瓣狹窄合并房顫或左房血栓時(shí)需華法林抗凝（INR2.03.0）；⑤糾正瓣膜狹窄：若藥物治療效果差，可考慮經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（適合瓣葉活動(dòng)度好、無(wú)鈣化者）或外科瓣膜置換術(shù)；⑥其他：監(jiān)測(cè)BNP、電解質(zhì)，避免使用正性肌力藥（二尖瓣狹窄以左房壓升高為主，洋地黃對(duì)單純二尖瓣狹窄無(wú)效，除非合并房顫）。病例3患者男性，72歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”急診入院。家屬訴患者3天前開(kāi)始出現(xiàn)心悸、乏力，未就診；2分鐘前如廁時(shí)